Deux nouveaux ouvrages de Régine Bercot

Régine Bercot, professeure de sociologie à l’université Paris 8 est la co-auteure de deux nouveaux ouvrages :

R.Bercot et F. De Coninck, Les réseaux de santé ; une nouvelle médecine ?, Paris, l’Harmattan, collection logiques sociales, 2006

Les réseaux de santé apparaissent comme l’objet idéal. Ils permettraient d’assurer une médecine économique, proche du malade et conviviale. Dans la pratique, pourtant, ils ne se développent que lentement.
A travers l’étude de deux cas concrets l’ouvrage fait le tour des obstacles institutionnels, des hiérarchies professionnelles implicites et des enjeux organisationnels toujours sous-estimés, qui rendent un tel mode de travail difficile à mettre en oeuvre.
Il montre que lorsque des promoteurs suffisamment déterminés pour surmonter ces obstacles parviennent à mener à bien leur projet, on assiste effectivement à l’émergence de nouvelles pratiques. Le malade prend une place plus importante dans le soin, il est considéré comme un acteur à accompagner ; les protocoles d’intervention ou les pratiques plus informelles ont comme objectif de le rendre le plus autonome. Ces formes d’accompagnement supposent que professionnels, membres des associations, entourage familial et malades dialoguent et coopèrent. La demande sociale d’une santé qui soit partie intégrante du mode de vie y trouve ici son compte.

Régine Bercot, Alexandre Mathieu-Fritz, Les chirurgiens Eléments pour une analyse sociologique d’une crise de recrutement professionnel, Genre Travail et Mobilités (G.T.M.), Septembre 2006, Contrat de recherche entre l’A.P.-H.P. et le LATTS et GTM.
Synthèse du rapport :

Les chirurgiens. Eléments pour une analyse sociologique
d’une crise de recrutement professionnel
Depuis la fin des années 1990, il est communément admis par le corps médical, ainsi que par les responsables administratifs des hôpitaux et par les instances politiques de tutelle qu’il n’y a plus assez de chirurgiens. Autrement dit, tous s’accordent à constater que des postes de chirurgiens au sein d’hôpitaux, aussi bien publics que privés, demeurent vacants et qu’il faut prendre des mesures pour combler ce manque afin de garantir le bon fonctionnement des services chirurgicaux. Faut-il voir, à travers ce phénomène, une forme de désaffection pour la profession de chirurgien – certains parlent de « crise des vocations » –, et à son origine, une perte de son prestige ? Si tel est le cas, comment expliquer cette éventuelle perte de prestige, alors que la chirurgie semble toujours offrir (visiblement) des résultats plus satisfaisants au fil du temps et être à la pointe du progrès ? Cette première perspective d’analyse invite notamment à s’interroger sur les conditions actuelles d’entrée dans la profession et d’activité, ainsi qu’aux principaux changements qui, au cours des dernières décennies, les ont affectées. On peut se demander si les divers problèmes liés aux conditions d’exercice (judiciarisation, augmentation des primes d’assurance, baisse du pouvoir d’achat, revalorisation de l’acte chirurgical, (ré-)organisation du fonctionnement des hôpitaux avec la R.T.T., etc.), n’expliqueraient pas à la fois le mécontentement des chirurgiens – observables à travers leurs diverses prises de position publiques au cours des années 2000 – et la désaffection (supposée) des étudiants en médecine pour l’activité chirurgicale. D’aucuns voient dans le recul relativement récent du rang du premier – parmi les impétrants reçus au concours de l’internat et aux E.C.N. – qui choisit de devenir chirurgien, un des symptômes de la crise que traverserait aujourd’hui la chirurgie.
Au-delà de tels phénomènes, peut-on déceler, plus simplement, à travers les difficultés à pourvoir tous les postes en chirurgie au sein des hôpitaux, une crise liée cette fois à un déphasage entre le nombre d’individus formés à la chirurgie et les besoins effectifs en chirurgiens ? Existe-t-il de réelles difficultés à pourvoir les postes de chirurgie étant donné que les internes les mieux classés choisiraient moins prioritairement cette discipline ?
Les phénomènes de réduction, puis d’augmentation des postes d’internes en chirurgie laissent penser que les besoins en chirurgiens ne sont pas estimés correctement à moyen terme par les instances compétentes chargées de les évaluer, ou, à tout le moins, que celles-ci ne parviennent pas à prendre des décisions permettant de garantir le renouvellement démographique du corps chirurgical – sachant que ce renouvellement présente des contraintes spécifiques liées principalement à la longueur des études qui mènent à l’activité de chirurgien.

L’objectif de notre analyse est de tracer des pistes de réflexion permettant d’offrir des éléments de réponse à toutes ces questions. Certaines de ces pistes – à l’image de celle consacrée à l’analyse en termes de morphologie sociale et professionnelle des chirurgiens –, ont été approfondies, la quantité de données disponibles sur le sujet nous autorisant des développements relativement importants. D’autres pistes ont été explorées de façon plus synthétique, s’appuyant, principalement, sur des travaux menés par d’autres sociologues, mais également à partir des entretiens que nous avons réalisés auprès de chirurgiens. Enfin, certaines des pistes de recherche que nous avons empruntées ont débouché sur de nouvelles hypothèses de recherche que seules des enquêtes sociologiques ultérieures permettront de confirmer, d’infirmer ou d’amender.

L’hypothèse d’une relative indépendance des phénomènes de crise affectant la chirurgie semble pouvoir être confirmée au vu des éléments recueillis : la crise de recrutement n’est pas l’expression d’une crise des vocations et n’est pas non plus la conséquence de la crise des identités professionnelles qui touchent aujourd’hui tendanciellement les praticiens les plus âgés, qui ont connu une période d’activité plus favorable (sur le plan de la reconnaissance sociale, professionnelle et économique et en termes de pouvoir). Cette crise de recrutement est due principalement aux politiques de réduction des effectifs à l’issue de la première année de médecine et à l’entrée de l’internat au cours des années 1970 et 1980, et à l’absence de politiques sur le plan de la démographie médicale et chirurgicale s’inscrivant sur le moyen terme. Il a fallu attendre les premiers effets de la pénurie pour que des voix s’élèvent ; il a fallu attendre également que le problème touchent les C.H.U. pour que les « dominants » du champ médical s’en inquiètent réellement, alors que le problème aurait pu être totalement anticipé.
Le recul du rang des choix n° 1 pour la chirurgie à l’issue des épreuves classantes nationales est dû principalement à la féminisation des étudiants en médecine ; à cet égard, rappelons que la faible attractivité de la chirurgie auprès des femmes n’est pas un fait nouveau : en ce sens, il n’y a pas désaffection, c’est-à-dire, perte de l’intérêt, puisque cet intérêt est plutôt quelque chose à construire.
Enfin, il se peut, en revanche, qu’une « crise » ou plutôt un changement d’un nouveau genre soit en train de se jouer : certains chirurgiens déconseillent fortement à leurs enfants de devenir chirurgiens ; nous ne savons pas si ce phénomène est plus prononcé que par le passé, mais il est fort probable que le mécontentement actuel d’un grand nombre de chirurgiens face à leur activité les conduisent, plus qu’auparavant, à tenir ce genre de discours à leurs enfants. Nous assisterons donc peut-être, d’ici une vingtaine d’années, à un recul de la proportion des « dynasties » de chirurgiens.
Un très grand nombre de discours sur la crise du recrutement des chirurgiens établissent des liens entre le manque de praticiens et la désaffection pour la discipline ; entre le recul des choix n° 1 pour la chirurgie et une « crise des vocations » ; certains disent : « même le dernier de l’internat ne choisit pas chirurgie » : « et pour cause ! » pourrait-on lui répondre, car le dernier sait qu’il n’a aucune chance d’obtenir un poste en chirurgie au vu de ses prestations aux E.C.N.. Des données parfois très fantaisistes sont mobilisées jusques et y compris chez les acteurs politiques de l’Assemblée nationale (on peut prendre pour exemple la moyenne d’âge des chirurgiens qui passe de 47 ans… à 57 ans). Bien souvent, on explique la désaffection par le nombre de postes d’internes ou de praticiens diplômés qui sont vacants ; or, il y a toujours des postes d’internes qui demeurent vacants (dont on apprécie globalement l’importance en mesurant le taux d’inadéquation) afin d’élargir les possibilités de choix de lieu de stage semestriel des internes. Autrement dit, ce n’est pas toujours ce qui est réel, objectif, qui a changé, mais le discours sur cette réalité, même s’il faut bien reconnaître que certaines disciplines chirurgicales semblent plus prisées que d’autres.
En bref, un grand nombre de discours relèvent du paralogisme – i.e. d’un raisonnement faux fait de bonne fois –, et font partie intégrante de diverses formes de rhétorique professionnelle portée par certains représentants français de la chirurgie, c’est-à-dire de discours stratégiques dont les objectifs sont de revaloriser cette discipline. Selon nous, une des pistes de ce travail de transformation du groupe professionnel doit être celui de la féminisation de l’activité – s’il paraît toujours souhaitable de recruter parmi les meilleurs de l’internat.

L’image que les jeunes et les chirurgiens se font de la transformation du métier est liée à différentes variables. Il existe une sorte de mythe du chirurgien tout puissant pouvant tout obtenir de l’institution comme des équipes et des malades qui fait parfois référence et qui, bien entendu, ne peut être confronté sans nostalgie à la réalité. Si ce mythe se manifeste parfois dans les imaginaires, la réalité historique est moins linéaire et la chirurgie a dû s’imposer comme spécialité. Aujourd’hui, le métier se transforme tant dans l’exercice concret de l’activité que sur le plan des conditions sociales de son exercice ; plutôt que de crise, il nous paraît plus judicieux de parler de différentes évolutions qui interpellent les modalités d’accès et d’exercice du métier.
La chirurgie comprend un certain nombre de dimensions qui la rendent attractive. Elle apparaît comme un métier total – complet – au sens où les éléments de figures professionnelles diverses s’y côtoient. Inscrit dans la décision et le faire, le chirugien est un professionnel basant à la fois ses actes sur la rationalité et sur l’art. Métier du recours vital, il imprime sa marque sur le corps de l’autre. En ce sens, il détient non seulement un pouvoir d’action qui lui vaut l’admiration sociale de différents cercles (équipes, patients, confrères, etc.), mais il détient le pouvoir d’entrer dans le corps de l’autre et de le transformer.
Nous avons pu pointer le fait que le développement des techniques est attractif pour les jeunes qui cherchent à se spécialiser. Or ce développement est important dans différentes spécialités chirurgicales.
Le chirurgien ne peut exercer son activité que s’il parvient à maîtriser le stress lié à l’enjeu humain et parfois vital. Si la relation à la mort n’est pas présente dans toutes les chirurgies, l’importance du geste – quel qu’il soit – pour le patient suppose une grande maîtrise qui s’acquiert par l’exercice concret et la répétition des actes. S’il s’agit d’un métier d’art où chaque acte apparaît comme un prototype, il reste que la dextérité, la confiance en soi s’éprouvent dans la régularité de l’exercice. Métier où le risque d’erreur et le risque de faire insuffisamment bien est toujours présent. Il apparaît que le doute accompagne également sa propre évaluation.
Cependant, ce doute voisine avec l’affichage d’une forte certitude. C’est en tout cas le regard renvoyé par l’environnement. Le chirurgien doit gérer son propre stress et celui des équipes en relativisant et en ne faisant pas paraître sa déstabilisation. Sauver la face apparaît ainsi essentiel tant pour la renommée et la confiance que le chirurgien construit vis à vis de lui-même que pour sa réputation.
Ainsi, il apparaît que l’on ne parvient à affronter le stress que si un certain nombre de conditions aident à l’assumer. Ces dimensions sont à la fois d’ordre psychologique (et supposent un travail sur soi) et social. Si l’on s’intéresse à la question du service et à la relation psychologique entretenue avec le patient, on se rend compte qu’il peut y avoir une contradiction entre le besoin psychologique de relation avec le chirurgien éprouvé par le patient et le besoin de mise à distance que le chirurgien souhaite construire pour opérer avec plus de sérénité.
L’acte lui-même est certes un acte de réparation, mais il comporte une dimension créative forte. On peut donc dire que lorsqu’il y a un acte réussi, la satisfaction est inhérente à l’acte. A l’inverse d’autres activités, le travail de chirurgien comporte en lui-même une possibilité de gratification.
Cependant, la gratification et la reconnaissance sociale restent des éléments importants comme pour d’autres activités – on pourrait même ajouter plus que dans d’autres activités. On a pu ainsi remarquer l’importance que le chirurgien accorde à la reconnaissance du patient et de son entourage. L’acte de réparation est objet d’un fort investissement subjectif – qui peut s’apparenter à une prouesse –, sa mise en œuvre génère une attente forte. Celle-ci est à la mesure de l’investissement dans l’acte d’opération, du déploiement de sa propre énergie, de sa dimension d’invention et de réaction.
Quels sont les retours – reconnaissances et appuis – sur lesquels les chirurgiens peuvent compter ?
Sans évoquer à nouveau chacun des éléments développés dans le texte, revenons sur quelques points essentiels. La carrière menant à un statut de P.U.-P.H. est longue. Elle suppose de faire de nombreux sacrifices tout au long des études, puis de la vie professionnelle. Il n’y a pas de certitude sur la possibilité de faire carrière. Les chirurgiens de l’A.P.-H.P. sont relativement mieux lotis que d’autres métiers de l’hôpital – dont les membres occupent des postes de haut niveau. Mais, pour le jeune sortant qui souhaite faire chirurgie à l’issue de l’internat, la voie d’accès demeure très incertaine, marquée relativement par un choix réalisé le plus souvent par défaut, étant donné le nombre de places existantes pour les disciplines les plus prisées.
L’activité du chirurgien de l’A.P.-H.P. se situe en tension entre des dimensions qui s’articulent plus ou moins bien entre elles, en tous cas, de manière plus ou moins satisfaisantes : cependant, opérer, faire de la recherche, encadrer les étudiants, réaliser des tâches administratives sont des tâches qu’il est très difficile, voire impossible de mener conjointement – sauf à sacrifier la vie hors travail. Il serait intéressant d’approfondir les modalités des arbitrages qui permettent d’assumer les différents angles du triangle : opérer, rechercher, former. L’activité dans le cadre de l’A.P.-H.P. présente un certain nombre d’avantages ; on peut souligner ainsi la qualité des moyens liés à l’acte de chirurgie, même si parfois, certaines conditions matérielles et de logistique demeurent quelque peu indigentes. Une sorte de complémentarité dans les moyens s’organise à la marge (par exemple, pour la formation continue) entre les moyens offerts par l’A.P.-H.P. et ceux de l’industrie pharmaceutique ; une sorte de statu quo – arrangeant les différentes parties – semble assez bien fonctionner.
La composition des équipes joue aussi sans aucun doute un rôle par rapport à ce contenu d’activité. Le rôle des internes est également important dans différents services. Il serait intéressant de pouvoir rendre compte de manière plus précise des modalités de prise en charge des malades par les internes. En effet, dans leurs propos, les chirurgiens insistent beaucoup sur l’absence de délégation, sur le fait qu’ils prennent le malade en charge tout au long de son parcours. Il serait donc intéressant de voir comment s’effectue le partage des tâches.
L’activité au sein de l’A.P.-H.P. cadre également des missions qui conviennent bien aux chirurgiens, tant dans leur contenu que dans leur principe de fonctionnement. Ainsi, les modalités de rémunération ne conduisent pas à un rythme d’activité effréné d’opérations, les cas traités sont sans doute moins répétitifs et plus stimulants que ceux que présentent certaines activités privées. Institution prestigieuse, l’A.P.-H.P. constitue un bon support pour acquérir une forte reconnaissance de la part des pairs.
La reconnaissance financière est parfois estimée par les chirurgiens à l’aune des meilleures situations dans le privé et il est clair qu’alors on peut constater un différentiel appréciable dans les niveaux de rémunération, mais on pourrait aussi ajouter, pour balancer cette remarque, que les conditions d’activité ne sont pas les mêmes non plus. L’A.P.-H.P. assume ainsi la charge des risques juridiques (lorsqu’il y en a) liés à la pratique chirurgicale. Les conditions d’activité permettent de trouver du renfort dans les équipes de travail lorsque cela s’avère nécessaire… il n’est pas non plus impossible pour un chirurgien de l’A.P.-H.P. de compléter son revenu par des vacations dans le secteur privé. Ceci relativise l’inconvénient qu’il y aurait à travailler dans une structure publique.
La question de la reconnaissance n’est pas uniquement institutionnelle, elle est également sociétale et relationnelle. Le niveau de formation du malade, son accès à l’information se transforment. Non seulement le malade souhaite de plus en plus comprendre, mais il souhaite participer à ses choix de santé. Le type de relation parfois asymétrique qui pouvait parfois s’exprimer entre chirurgien et malade n’apparaît plus viable. Le chirurgien ne peut plus se permettre de négliger la relation au malade et de le considérer exclusivement comme objet d’expertise. La loi oblige à une information, l’expertise conduit à donner beaucoup plus d’explications, à faire œuvre de pédagogie pour informer le malade. Cette question de l’information est excessivement complexe, et sujette à caution. On peut penser que le chirurgien peut y gagner une meilleure compréhension de la difficulté de son métier par le malade, qui attend parfois une réparation quasi mécanique de son corps. Cette nouvelle place du malade n’est pas toujours négociée de la même manière par les chirurgiens. Si certains s’en accommodent et s’en saisissent pour bâtir de meilleures relations, d’autres semblent moins à l’aise. Cette différence d’attitude peut être liée à des manières différentes de poser la focale. On ne peut pas, en effet, parler d’un seul modèle de malade et les chirurgiens ont à faire à une forte diversité de cas. Mettre la focale tantôt sur les malades les moins respectueux et les plus désinvoltes, tantôt sur les plus reconnaissants et ceux avec lesquels on dialogue le mieux, modifie certainement la vision que les chirurgiens ont des relations aux malades.

En chirurgie, les conditions de choix d’une spécialité rendent difficiles et parfois assez aléatoires le choix de la discipline convoitée. Il importe ici de pointer le fait que les femmes sont majoritaires parmi les personnes ayant réussi le concours d’internat. Elles auraient donc vocation à alimenter le vivier des chirurgiens tout comme celui des autres disciplines médicales. Cependant, elles ne s’orientent que rarement vers le métier de chirurgien. Ses conditions d’exercice ne permettent pas de concilier vie familiale et vie professionnelle et on peut se demander si les conditions actuelles d’exercice, la surcharge de travail et des horaires laissant peu de place à la vie hors travail ne vont pas encore accroître le fossé. De plus, la génération actuelle des hommes est également sensible à la qualité de vie et à la possibilité d’exercer des loisirs. Maintenir l’attractivité de la chirurgie supposerait certainement de reconsidérer les conditions de l’activité et de la charge de travail.
En outre, l’image donnée par certains chirurgiens ne concourt pas à la rendre attractive ; on peut évidemment se demander dans quelle mesure ceux qui ont un comportement machiste et irrespectueux des étudiants le font volontairement. L’hypothèse que l’on peut faire est que, dans cet univers, l’arrivée des femmes ne semble pas réellement souhaitée. De ce fait, leur légitimité est facilement contestée. Les relations entretenues par les chirurgiens qualifiés avec des jeunes femmes internes ou externes conduisent à un sentiment de rejet, d’échec et de doute concernant leur professionnalité en construction. Ces formes de relation qui apparaissent contestables ont un effet sur les choix que feront les internes. Si ceci ne correspond qu’à des indices, il serait possible de le vérifier par des enquêtes de plus grande ampleur.