Colloque mai 2009

Le Mali est un grand pays de par sa superficie qui fait 1 241 248 km² essentiellement désertiques. Il s'agit un pays sahélien, situé en Afrique de l'ouest. Le Mali est un pays continental ayant de frontières communes avec l'Algérie au Nord, le Niger au l'Est, le Burkina au Sud-est, la Côté d'Ivoire et la Guinée Conakry au Sud, la Mauritanie et le Sénégal à l'Ouest.

Le Mali compte, selon le dernier recensement de la population et de l'habitat de 1998 actualisée s'élevait à 12,3 millions habitants en 2006 (RGPH 1998 : perspective de la population du Mali). Les femmes représentent environ 51% de la population totale du Mali. Selon le même recensement, le taux d'accroissement y est de 2.9 : avec une densité moyenne de 7,7 habitants au Km2, et l'espérance de vie à la naissance est de 62 ans.

En 2002, le PIB par tête était de $313 US. La part de la santé dans le budget d'Etat a évolué de 8,1 % en 1995 à 10,01 % en 2004 (Annuaire statistique, juillet 2005). L'économie est essentiellement agricole. Le coton et le bétail constituent les principaux produits d'exportation. Les ressources tirées de l'exploitation de l'or et les revenus rapatriés des émigrés sont d'un apport non négligeable.

Selon l'indice de développement humain de l'année 2006 du PNUD, le Mali se classe au 175^ème rang sur 177 pays. IL bénéficie de la remise de la dette accordée aux Pays Pauvres Très Endettés (PPTE) par le Fonds Monétaire International (FMI)

Au plan administratif, le Mali est composé des régions : Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou, Mopti, Tombouctou, Gao et Kidal et le district de Bamako : la capitale. Il compte 49 cercles (équivalent de préfecture) et 6 communes du district de Bamako

Par rapport à la décentralisation, le Mali peut être considéré comme l'un des premiers pays africains a opté pour la décentralisation. Selon l'article 41 de la constitution du 22 septembre 1960 :

« Les collectivités territoriales de la République sont : les régions, les cercles, les arrondissements, les tributs, les communes, les villages et les fractions nomades... Ces collectivités s'administrent librement par des conseils élus et dans les conditions prévues par la loi ». Chaque région est administrativement dirigée par un Gouverneur nommé. A la tête de chaque, cercle se trouve un Préfet nommé, l'ex arrondissement est administré par un sous Préfet nommé. Les villages et les fractions nomades sont administrativement dirigés par les chefs de village élus par les habitants de leur localité et chargés par l'Etat à assurer l'ordre public.

Toutefois, c'est à partir de 1996 que la décentralisation se concrétisait à travers la loi N°96-059 du 04 novembre 1996 portant création des 682 communes au Mali. Actuellement, le Mali compte 703 communes. Les Régions sont dirigées des présidents des Assemblée régionales élus par les conseils de cercles, les cercles sont gérés par les présidents de conseils de cercles élus par leurs paires, et à la tête de chaque commune, on trouve un maire élu par le conseil communal. Chaque collectivité territoriale du Mali dispose de la personnalité morale.

La loi n°94-059 relative aux communes en République du Mali et le décret N°02-314/P-RM du 04 juin 2002 ont précisé que les Autorités communales sont responsables de la santé des populations de leur territoire. Les maires peuvent confier cette responsabilité aux associations de santé communautaires (ASACO) dont ils doivent subventionner ou prendre en charge le paiement des salaires de certains agents de santé en service dans les centres de santé communautaires (CSCOM). Cependant disait en substance l'une de nos enquêtées, tant que les ressources humaines et matérielles ne seront pas transférées aux collectivités, l'impact du décret N°02-314/PRM du 4 juin 2002 ne serait pas visible.

Processus historique de la participation communautaire

De son accession à l'indépendance en 1960 à nos jours, le Mali a connu plusieurs réorientations de sa politique et systèmes de santé. Nous y pouvons distinguer les phases évolutives suivantes :

En 1960, le Mali accédait son indépendance dans un état sanitaire déplorable. En 1956, le Soudan comptait 1 médecin pour 100.000 habitants ; 557 infirmiers du premier du cycle pour tout le pays ; 90 infirmiers de 2 cycle pour plus de 3 millions d'habitants et un taux de mortalité infantile de 150/ 1000 ^[1]

Au lendemain de l'indépendance, les formations sanitaires étaient composées de : 2 hôpitaux ; 19 centres médicaux de cercle ; 16 postes médicaux de subdivision et 122 dispensaires ruraux.^[1]

Pour relever le défi disaient en substance les nouvelles autorités du Mali indépendant, ont posé plusieurs actes dans le domaine de la santé :

-1960 : Création des régions et Assemblées par la loi N°60-005/AL-RS du 7 juin 1960 portant création des régions et Assemblées régionales ;

-Selon l'article 41 de la constitution du 22 septembre 1960, « les collectivités territoriales de la République sont : les régions, les cercles, les arrondissements, les tributs, les communes, les villages et les fractions nomades... Ces collectivités s'administrent librement par des conseils élus et dans les conditions prévues par la loi » ;

-création par l'ordonnance N°18/PG-RM du 5 octobre 1960 de la Pharmacie Populaire du Mali (PPM) chargée de l'importation et la vente des médicaments sur toute l'étendue du territoire national au même prix ;

-création en 1962 de « l'école » des infirmiers du premier cycle chargée de former des infirmiers de santé publique, santé maternelle et infantile et laboratoire et pharmacie ;

-création en 1963 de l'école secondaire de la santé chargée de former des infirmiers d'Etat, des techniciens supérieurs, des pharmaciens etc. ;

-organisation en août/septembre 1964 à Bamako du premier séminaire national de la santé et des affaires sociales ;

-élaboration en 1964-1965 du premier Plan décennal de développement sanitaire et des Affaires sociales (1966-1976) ;

-Démarrage du premier Plan décennal de développement sanitaire et des Affaires

-création par la loi N°68-26/DL-PG RM du 13 juin 1968 de l'Ecole Nationale de Médecine et de Pharmacie (ENMP) et de « la pharmacopée traditionnelle » chargée entre autre d'améliorer l'état de santé des populations et valoriser les connaissances

(1) Ministère de la santé publique et des Affaires : 1er Séminaire National des travailleurs de la Santé et des affaires Sociales, août/septembre 1964

-sur le plan financier, en 1965 le budget du service de santé du Mali s'élevait à 270.951.000 F contre 1.354.905.000 F en 1963. Et durant la période du premier plan quinquennal (1961-1965) la part de la santé dans le budget national était de 14,25% contre 5,3% pour l'enseignement et 16,75% en ce que concernant l'agriculture [2] ;

Par rapport à l'extension de la couverture, le nombre de dispensaires ruraux qui était de 122 au lendemain de l'indépendance s'élevait à 250 en 1964, soit une hausse de plus de 100%. Durant la même période, le nombre des centres médicaux de cercle passait de 19 à 39 ^[1]

Même si à son accession à l'indépendance, le Mali n'a suffisamment pas bénéficié de personnel de santé et de formations sanitaires, il a hérité de son colonisateur un système de santé qu'il améliore depuis lors. Ce système colonial peut se résumer ainsi :

1) prévention des maladies à travers la vaccination de masse par des équipes mobiles;

2) participation des populations à la prise en charge de leurs dépenses de santé à travers notamment :

-la construction des formations sanitaires et celle des logements des agents de santé sous les différentes formes de travail force ;

-la prise en charge de membres de l'équipe mobile (transport à cheval, logement, nourriture etc.) ;

-offre obligatoire des accoucheuses traditionnelles parmi les femmes âgées qui pratiquaient déjà empiriquement dans leur village l'accouchement ;

-prise en charge des « futures » matrones pendant leur stage pratique de formation de 6 mois dans une maternité du chef-lieu de cercle/de la subdivision ;

-la gratification des accoucheuses traditionnelles « recyclées » : rentrées au village, après l'amélioration de leurs connaissances. Après sa formation, soulignait Aoua Keita (la première sage–femme du Soudan et la première femme député du Mali), l'accoucheuse traditionnelle percevait de :

a) l'administration « une prime de 20 F par enfant né vivant et bien portant » ;

b) parents de chaque enfant « des savons, vêtements portés par la mère lors de l'accouchement, viande lors du baptême » [3] ;

C'est dans ce contexte que le Mali accédait à l'indépendance. Dans le cadre de leur politique de « construction nationale » :

-le Ministère de la santé a crée des comités de coordination au niveau des formations sanitaires. Chaque comité de coordination regroupait des représentants du syndicat, les chefs des services de santé et des responsables politiques. Parmi les objectifs de ces comités, il conviendrait de citer : l'implication, l'information et la sensibilisation des populations dans le domaine du développement de la médecine de masse.

-Le premier Plan décennal de développement sanitaire et social (1966-1976) du Mali prévoyait entre autres :

3) extension, amélioration de la capacité et modernisation des hôpitaux et centres médicaux avec notamment création d'au moins 1 dispensaire au niveau de chaque chef-lieu d'arrondissement et dans tout village (toute ville selon lune des définitions de la ville au Mali) d'au moins 5000 habitants ;

3 Aoua K : Aoua Keita la vie d'Aoua Keita racontée par elle-même, Paris, éd. Présence Africaine, 1975

5) on note surtout, la création d' « une zone de solidarité ». Il s'agissait d'une entité économique et d'encadrement rural regroupant environ 6 villages. La zone de solidarité (secteur de base ou encore aire de santé comme on l'appellera plus tard) devait abriter au moins un dispensaire généralement construit en banco par les populations bénéficiaires. Le personnel du centre devait être composé des :

a) 1 auxiliaire de santé (aide soignant) : responsable de l'infirmerie qui devait être choisi par les conseils de villages de la zone de santé et formé « lors d'un stage au centre de santé du cercle ;

b) 1 matrone : responsable de la maternité ou dispensaire/maternité, elle devait être issue du milieu et choisie par les notables de la zone de santé.

Les Responsables Maliens du début des années 1960 ont obtenu l'adhésion de la population. Lors du premier séminaire des travailleurs de la santé et des Affaires Sociales, les autorités sanitaires déclaraient : « Certes, nous n'avons pas pu canaliser, contrôler en son temps l'enthousiasme du peuple, qui ont érigé ça et là, des centres de santé ruraux (non planifiés), nous nous efforçons et nous efforcerons de les mettre en activités » [1]

Le cas de « l'opération maternité rurale » des régions des Sikasso et Koulikoro, constituerait l'un des exemples concrets de cette situation :

-Région de Sikasso, le mariage dans un village du cercle de Bougouni (Dogo : futur chef –lieu d'arrondissement) en 1964 d'une ancienne fille de salle a permis la mise en place dans la localité d'une boîte à pharmacie : alcool, mercurochrome, nivaquine, aspirine, bande et compresses. Cette initiative à la fois personnelle et communautaire a conduit aux autorités sanitaires, administratives, politiques et communautaires à l'installation d'un point de vente des médicaments. Un bénéfice de 15% réalisé sur la vente des produits médicaux permit de payer la jeune femme. Puis, l'expérience a abouti à la création d'une maternité rurale et fut introduite dans d'autres villages du cercle de Bougouni. ^[4]

-En 1970, Le Gouverneur de la région de l'époque a demandé par une lettre circulaire adressée à tous les commandants de cercles d'encourager la création des maternités rurales. Les Autorités administratives et sanitaires ont défini les critères et les conditions du recrutement des matrones ; le type de locaux et d'équipements :

- la future matrone devait être ancienne élève sachant lire et écrire le français et choisie par les autorités villageoises. A la fin de sa formation, elle devait être rémunérées à partir des bénéfices réalisés sur la vente des médicaments commercialisés ;

-Quant à la maternité, elle devait être construite et équipée sommairement (lits, tables, chaises, matelas et draps) soit par les populations bénéficiaires, soit par des organisations de développement.

De 1970 à 1975, la région de Sikasso a formé 342 matrones rurales et construit et équipé 120maternites rurales. Le taux de couverture des accouchements assistés par un personnel formé se situait à 36% dans la région.

¹ Ministère de la santé publique et des Affaires : 1er Séminaire National des travailleurs de la Santé et des affaires Sociales, août/septembre 1964

4 J.A. Jessen : La « SHWOCWO la femme qui prend la grossesse ». Etude des Accoucheuses Traditionnelles SENUFO dans les systèmes de santé au Mali. Thèse de Doctorat d'anthropologie (nouveau régime), Université de Provence Aix Marseille 1, janvier 1992

-Région de Koulikoro : avec l'affectation au cours de l'année 1970 de l'ancien gouverneur de Sikasso : l'initiateur de l'opération maternité rurale, dans celle de Koulikoro, l'expérience sikassoise fut améliorée et introduite en deuxième région. Ce, par la création au niveau de la zone de solidarité d'un dispensaire plus une maternité

(Les deux locaux furent appelés dispensaire/maternité), des centres de formation des matrones et des aides soignants ont été crées à Oueléssebougou, à Koulikoro, Nara et à Kolokani. Dans la région de Koulikoro, également, le profil et les critères de sélection de chaque catégorie d'agents ainsi que le type d'activités à exercer ont été bien précisés dès le départ. L'aide soignant comme la matrone devait être choisi (dans la mesure du possible) parmi les jeunes sachant lire et écrire le français. Chacun de deux agents devait suivre une formation pendant 6 mois dans l'un des centres construits à cet effet par les autorités administratives/sanitaires et les populations bénéficiaires.

Après sa formation, le nouvel agent de santé pouvait être recruté comme conventionnaire et rémunéré soit par les associations de parents d'élèves, soit par le budget régional/cercle, soit encore par les fédérations des groupements ruraux (F.G.R) : sorte de coopératives chargés d'acheter et vendre des produits de premières nécessités (pétrole, sel, sucre etc.) ;

Quant à la population bénéficiaire, elle construisait sous forme d'investissement humain, le dispensaire/maternité et un logement pour chacun de deux agents de santé. Chaque imposable du cercle devait payer 100 FM ajoutés à l'impôt en vue de financer la santé. Puis lors de chaque épisode, le malade ou ses parents devait acheter un ticket de consultation à 100 FM et acheter les médicaments prescrits.

Au niveau régional et local, de 1970 à 1975, la région de Sikasso a formé 342 matrones rurales, construit et équipé 120 maternités rurales. Le taux de couverture des accouchements assistés par un personnel formé se situait à 36% dans la région. Entre 1970-1975, dans la région de Koulikoro, chaque centre de formation formait annuellement de 100 à150 matrones et de 50 à 60 aides –soignants [5] ;

Concernant le Mali, Dès 1960 à 1976, des résultats appréciables et appréciés ont été obtenus : 250 dispensaires ruraux en 1964 contre 122 en 1960. Le nombre de centres de cercle qui était de 19 en 1960 s'élevait à 39 en 1964.

dans son livre « Le Mali que sais je ? » ^[6] Philippe Decraene a cité les estimations suivantes pour l'année 1970, 1 médecin pour 37.570 habitants (contre 1 pour 100.000 habitants au moment de l'indépendance) ; 1 sage-femme pour 3.250 et 1 infirmier pour 4.000 habitants.

Toutefois, les efforts de l'Etat comme ceux des communautés n'ont pas donnés tous les résultats escomptés. Les difficultés politico-économiques (y compris la sécheresse des années 1973-1974) du pays ont entraîné des changements significatifs :

-1967 : Dévaluation du Franc malien de 50% de sa valeur avec liquidation prévisionnelle des sociétés et entreprises d'Etat

-1968 : Coup d'Etat militaire du 19 novembre 1968 a entraîné l'arrestation des Responsables politiques qui avaient comme slogan : « tout pour le peuple et tout par le peuple » et l'abandon partiel de l'option socialiste du début des années 1960. Ainsi, la part de la santé dans le budget national fut passée de 14,25% en 1965 à 8,50% en 1968 et 6,70 % en 1976; ^[^⁹^] Le 20 juillet 1976, une lettre circulaire du Directeur Général de la Pharmacie Populaire du Mali (PPM) a autorisé les organisations coopératives : « fédération des groupements ruraux » (FGR) : chargés d'acheter et vendre des produits de premières nécessités : pétrole, sel, sucre etc., à commercialiser des produits pharmaceutiques aux populations.

Dans le secteur communautaire, au niveau de la région de Koulikoro, selon Pr. Joseph Brunet Jailly, l'opération n'a généralement pas dépassée de l'étape de projet. Parmi, le personnel de santé conventionnaires, certains n'ont jamais perçu de salaire, d'autres en ont reçu que pendant quelques mois. Conséquence logique disait en substance, le Pr. J.B.Jailly : « quand on ne paye pas des salariés, ils se font payer eux-mêmes » (« Etude de cas sur le fonctionnement du système de santé au Mali». INRSP, Bamako, janvier, 1989), en vendant les médicaments, les actes médicaux et en transformant les dispensaires/maternités communautaires en cliniques Privées.

Bref, les systèmes et la politique de santé du Mali au cours de cette période de 1960-1976 était guidée par l'option politique de l'époque : le socialisme. Elle a prôné la gratuité de soins de santé conventionnelle pour tous, y compris les médicaments. Le plan décennal de développement 1966-1976 a permis de doter le pays d'un embryon de services nationaux de santé.

La période 1977-1989 fut l'un des moments cruciaux de la politique sanitaire malienne :

-en 1977, l'Ordonnance N°77-44/ CMLN du 12 juillet 1977 portant réorganisation territoriale et administrative de la République du Mali a abouti à la création du « secteur de base » ;

-en 1988, le Mali s'engageait à appliquer les recommandations de la conférence internationale d'Alma Ata relatives aux soins de santé primaires et adhérait à « l'initiative de Bamako ». Cette initiative avait comme principal objectif de « revitaliser le système de soins de santé du secteur public en renforçant la gestion au niveau du district en drainant une partie des ressources que la population elle-même consacre à la santé » (Rapport UNICEF 1992);

-Détérioration des résultats macroéconomiques et sectoriels amorcée en Afrique dans les années 1970 s'est transformée au début des années 1980 en crise économique. Devant l'incapacité des Etats africains à assurer les services sociaux minimums à leur population et sous la pression des FMI et Banque Mondiale, 32 des 45 pays d'Afrique subsaharienne (dont le Mali) se sont lancés dans des programmes d'ajustement structurel d'envergure avec le FMI et la Banque Mondiale : instauration de concours d'entrer à la fonction publique ; privatisions ; adoption d'un programme des départs « volontaire » de la fonction publique ; réintégration totale du Mali en 1984 dans l'union monétaire ouest africaine qui a encore entraîné la dévaluation du franc malien des 50% ; désengagement partiel de l'Etat des secteurs « improductifs » : l'éducation et la santé etc. ;

-Au niveau politique interne, en mars 1979, l' « Union Démocratique du Peuple Malien : parti unique crée par la junte militaire au pouvoir depuis 1968, a tenu son congrès constitutif à Bamako. Ce parti préconisait la participation « consciente » des populations organisées au sein des groupements de solidarité : « Tons et associations villageoises » (crées par la loi N°88-62/AN-RM du 1O juin 1988 régissant le mouvement coopératif en République du Mali) comme l'un des moyens de développement du Mali. IL définissait la place et le rôle du parti, de l'administration et des services techniques de l'Etat dans l'encadrement des organisations paysannes dans le développement global du pays. Ces différentes structures ainsi que l'union nationale des femmes du Mali, les ONG, les jumelages coopérations ; les bailleurs de fonds bilatéraux et multilatéraux ont joué un rôle déterminant dans la politique sanitaire du « parti et du gouvernement » ;

Le deuxième plan du développement décennal qui devrait prendre fin en 1990 a été élaboré en 1982 avec l'appui technique d'OMVS

Dans le cadre de sa reforme du système et politique de santé, le gouvernement malien a posé de nombreuses actes :

a) Recherche et Formation en Santé

Au niveau de la formation et de la recherche, les Autorités Maliennes ont crée par :

-la loi N°81-17 du 13 mars 1981, l'Institut National de Recherche en santé publique (I.N.R.SP.). Parmi les missions assignées à cette institution de recherche, on retiendrait : i) promotion de la recherche médicale appliquée en santé publique ; ii) la formation technique, le perfectionnement et la spécialisation des cadres travaillant dans le domaine de la santé ;

-la loi N°62-74(modifiée par l'ordonnance N°84-12/PRM du 5 mai 1984), l'école des infirmiers du premier cycle. Elle devait former en 3 ans, des techniciens et des techniciennes dans les options de la santé publique, de santé maternelle et infantile et de laboratoire et de pharmacie. Parmi les objectifs de cette école, on retiendrait, l'administration des soins des infirmiers, la gestion des problèmes de santé des collectivités.

b) Organisation du Système de Soins

-1980, publication de la première liste de médicaments essentiels comportant 240 produits pharmaceutiques et le décret N°85/PG-RM du mai 1984 a établi une liste de médicaments et réactifs essentiels à usage de la médecine humaine ;

- 1980, création de la Direction Nationale de la Santé Publique et des Affaires sociales par la loi n° 80 –15 / AN – RM du 26 mai 1980 ;

-1981, l'arrête N°81-138/MSP-AS-CAF du 13 avril 1981 portant l'organisation de conseil de gestion des centres de santé fut publié ;

-L'arrêté N°81-2556/MSP/AS-CAB du 22 juin 1981 a institué « le Comité Régional d'Orientation, de Coordination et d'Evaluation » (CROPCEPS). Cet arrête a précisé qu'au sein du Comité, les populations sont représentées par leurs députés et responsables locaux des femmes et jeunes de l'UDPM ;

-1983, le décret N° 242/PG-RM du 19 septembre 1983 « a édité une tarification des actes des hôpitaux et a laissé aux conseils de gestion des centres, la responsabilité de fixer eux-aussi, des tarifs, qui tout simplement ne devaient pas dépasser ceux des hôpitaux ». Ces tarifs qui devaient couvrir les frais de fonctionnement courant des formations sanitaires, voire les frais du logement des médecins-chefs entraient en vigueur dans les régions des Tombouctou, Gao et Kayes en 1985, Mopti en 1986, Koulikoro en 1988 et en 1989 dans l'ensemble du Mali.

-En 1991, Le Pr. Joseph Brunet Jailly écrivait ceci dans un document intitulé : « L'Initiative de Bamako pouvait-elle être réalisée au Mali ? » Car disait il en substance : « ce sont donc les familles qui supportaient d'ores et déjà, en 1986, les trois quarts des dépenses de santé »[9]. Et en 1988, le Mali adhérait à « l'initiative Bamako » qui avait pour but de « revitaliser le système de soins de santé du secteur public en renforçant la gestion au niveau du district en drainant une partie des ressources que la population elle-même consacre à la santé (Rapport l'UNICEF, 1992)

-1985, adoption de la loi N°85-AN.RM du 22/06/1985 relative à une reforme pharmaceutique axée sur l'utilisation des médicaments essentiels et de la privatisation de l'importation et de la distribution des produits pharmaceutiques ;

-1985-1986 : privatisation du secteur de santé avec fixation des tarifs de consultations par l'arrêté interministériel n°3344/MFC- MSPAS du 15 décembre 1986 ;

En novembre1978, s'est tenu à Mopti, le deuxième Séminaire National de la santé publique et des Affaires Sociales. Tout en reprenant des actions prévues et non réalisées dans /par le Plan Sanitaire 1966-1976, le séminaire de 1978 donnait la configuration des services socio-sanitaires. Il précisait les coûts de construction des centres de santé de base et leur personnel :

-au niveau village, le séminaire adoptait le principe de l'équipe de santé composée des accoucheuses traditionnelles choisies par la localité et recyclées pendant 15 jours au niveau du centre de santé d'arrondissement ; des hygiéniste-secouristes (dit agent de santé villageois :ASV) désignés par les populations et formés par le centre de santé d'arrondissement ; une animatrice choisie par la communauté et formée durant 7 jours au centre de santé le plus proche et des tradipraticiens exerçant dans le village. Après leur formation, ce personnel du premier niveau de la pyramide sanitaire devait s'occuper des :

1) l'accoucheuse traditionnelle recyclée (ATR) : surveillance de grossesses, accouchements normaux, soins des bébés et références des femmes en état de grosses à risque vers la matrone rurale ;

2) L'hygiéniste-secouriste : commercialisation des nivaquines et aspirines, traitement des plaies, assainissement du village avec les autres membres du comité de santé et de la communauté ;

4) Les tradipraticiens devaient coopérer avec l'équipe de santé conventionnelle.

Les activités du comité de santé devaient être bénévolement réalisées. Toutefois, les membres techniques du comité de santé (ATR et ASV) pouvaient recevoir des gratifications des usagers de leur service. Quant aux médicaments, ils devaient être vendus.

Les coûts initiaux de formation, installation et équipement de l'équipe de santé villageois furent évalué ainsi :

-formation (ATR et ASV)... ... ... ... ... ... ... ... ... ..17.200 francs maliens

TOTAL ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .77.200 francs maliens

9 JB. Jailly : « l'Initiative de Bamako pouvait-elle être réalisée au Mali ? »I.N.R.S.P, Bamako,1991, p3

Pour mettre en œuvre le système de case de santé, le Ministère de la santé a sollicité et obtenu auprès de l'USAID le financement d'un projet pilote intitulé : « Projet de Santé Rurale » dans 54 villages du cercle de Koro : région de Mopti. Cette opération qui a démarrée en juin 1978, visait selon ses promoteurs à « démontrer la possibilité d'organiser à l'échelle nationale d'un programme des soins de Santé Primaires (SSP) peu coûteux et en mettant l'accent sur les activités de préventions et de promotion »[^¹⁰]

De juin 1978 à juin 1985, le projet a formé, équipé et installé 200 agents de santé villageois (ATR et hygiénistes) dans 54 villages de 7 arrondissements qui composaient le cercle de Koro.

Concernant la zone de solidarité, elle fut baptisée « Secteur de Base » : échelon intermédiaire entre l'arrondissement et le village (la future commune). Il devait regrouper de 6 à 10 villages qui abritent entre 8000 et 10.000 habitants. Le chef-lieu du secteur de base devait abriter les services suivants : 1 dispensaire-maternité rurale ; 1 école et 1 centre d'Etat civil.

Le personnel technique de la formation sanitaire se composait des : une matrone et un aide soignant choisis par la population parmi les anciens élèves sachant encore lire et écrire le français. (Du fait cependant de l'insuffisance, voire l'absence de cette catégorie d'anciens élèves dans beaucoup de secteurs, les autorités sanitaires en collaboration avec l'administration faisait recours aux ressources humaines extérieures).

La durant de formation de chacun de deux futurs agents de santé est de 6 mois et elle s'effectuait dans le centre de santé du cercle. Après leur formation, l'aide soignant effectuait en généralement les activités confiées à un infirmier et la matrone s'occupait souvent des tâches réalisées par une infirmière -obstétricienne.

Les frais de formation du personnel, de construction et d'équipement de dispensaire-maternité de secteur de base ont été évalués par les autorités en millier de franc malien :

Total ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 14,85 à 16,85 Millier de franc malien

Les charges relatives à la construction, à l'équipement et au fonctionnement de cette formation sanitaire devaient être assumées par les populations sur la base de cotisations et /ou à partir de bénéfices résultant de la vente de médicaments. Dans la pratique :

-la construction était assurée par les populations sous forme d'investissement humain ;

-les comités locaux de développement ( CLD), les bailleurs de fonds, les ONG, les associations des parents d'élèves, les tons et associations villageoises, les sections locales des femmes membres de l'UDPM, les ressortissants de la zone vivant à Bamako et/ou l'extérieur du pays etc. prenaient en charge les frais des matériaux de construction : tôles, portes, fenêtres, ciment, voire salaires de maçons, stocks initiaux de médicaments et de la formation initiale. La gestion de centres de santé fut assurée par les conseils locaux de développement regroupant les autorités administratives, politiques, et les services techniques de cercles et des régions. Au niveau des cercles, les conseils étaient dirigés par les commandants et par les gouverneurs au niveau régional.

Au cours de la phase 1977-1988, plusieurs projets expérimentaux de santé ont été mise en œuvré par des bailleurs de fonds dans les différentes régions du Mali :

i) Entre 1984 et 1988, grâce à un prêt important (plus d'un milliard de pour la formation) de la Banque Mondiale, les Autorités Maliennes expérimentaient dans 3 cercles (Kita, Bafoulabe et Keniéba) de la région de Kayes un projet dénommé « KBK » de santé basé sur entre autres :

ii) De son côte, le Fonds Européen de Développement (FED) soutenait un projet de soins de santé primaires (agents de santé villageois) dans les cercles de Nioro et Diéma en première région ;

iii) Quant à l'UNICEF, elle « aidait » les différentes Directions régionales de santé des Koulikoro, Mopti et Kayes surtout dans le domaine la mise place des dépôts répartiteurs de médicaments essentiels dans les régions et cercles ;

iv) La coopération allemande (GTZ) appuyait (à partir de janvier 1988) les services de santé du cercle de Bandiagara : région de Mopti, à travers un projet de soins de soins de santé préventifs, curatifs et à la mise en place d'un système de recouvrement de coût ;

v) La coopération Hollandaise s'occupait depuis 1984 d'un projet des soins de santé primaires dans deux cercles de la région de Ségou : Niono, puis Macina et travers des volontaires SNV dans les cercles des Dioîla et Kangaba dans la région de Koulikoro ;

vi) L'USAID intervenait dans l'arrondissement de Tambacara, cercle de Yélimané : région de Kayes ;

viii) A travers son centre d'Etude pour le développement International (CECI), le Canada soutenait entre 1984 et 1991 un projet des soins de santé primaires dans le cercle de Koulikoro.

-l'association Française des volontaires du Progrès (AFVP) : « créée » par le gouvernement Français en 1963, dans la région de Kayes (cercle de Kita 1979-1983) ;

-Médecin du monde avec son projet des magasins de santé : médicaments en DCI, dans les cercles de Koro et Bankass 1984-1987 ;

-Medicus Mundi (belge) initiatrice des magasins de santé des régions Nord du Mali ;

-Les ressortissants Maliens vivant à l'extérieur, notamment ceux de la région de Kayes en France ont construit et équipé plusieurs dispensaires –maternités ;

-Les cotisations des femmes membres de l'UDPM ont permis dans des zones périurbaines : Sikoroni en commune 1 en 1986 et Tomikorobougou en commune 3 du district de Bamako, la construction des dispensaires-maternités. Avec les mêmes cotisations, des boîtes à pharmacies ont été en milieu rural tel qu'à Cocody dans le cercle de Niono, région de Ségou 1979; Keîbane soninké dans le cercle de Nara, région de Koulikoro 1987 etc.

Mais, le fait marquant la période 1977-1989 aura probablement été la création d'une Association de santé Communautaire (ASACO) et d'un centre de santé communautaire (CSCOM) dans un quartier de la commune I du district de Bamako dénommé : « Banconi ».

Durant la période 1986 et 1989, un financement de la coopération française (FAC) permit au Ministère Malien de la santé de réaliser dans ce quartier peuplé de Bamako des études socioéconomiques et sanitaires qui contribuaient à révolutionner les systèmes et politique de santé du Mali. Cette recherche effectuée par des agents de l'INRSP et leurs homologues Français spécialistes des Sciences Sociales visait surtout informer les autorités sanitaires sur « les revenus, les dépenses, l'état de santé d'une population urbaine en vue de savoir si et comment l'on peut envisager un système ou une structure de prise en charge par cette population de certaines actions sanitaires » [^¹¹]. Mais, grâce au soutien technique et matériel de la coopération française, la recherche a abouti à la création d'une ASACO et d'un CSCOM. L'ASACO regroupait surtout des habitants du quartier et le CSCOM était géré par un conseil de gestion élu par l'assemblée générale des adhérents. L'ASACO fut déclarée et disposait de son récépissé administratif. Le centre de santé fut composé d'un dispensaire, d'une maternité et d'un dépôt de médicaments essentiels. Le personnel du CSCOM regroupait : un médecin, des infirmiers et des aides soignants recrutés et payés par l'ASACO à travers le recouvrement des coûts : vente des tickets de consultations et bénéfices réalisés sur la vente des médicaments aux populations.

Avec l'appui technique de la France, une Mutuelle de santé fut créée par les travailleurs de l'éducation et de la culturelle (MUTEC). Et durant la période étudiée, la coopération française soutenait financièrement également l'installation à titre privé en milieu rural et dans les zones : région de Kayes d'où étaient originaires la majorité des migrants Maliens en France, région cotonnière de Sikasso, économiquement viable des jeunes médecins sans emploi.

1-Infrastructures : D'après l'hebdomadaire Jeune Afrique N°1459-1460, (page145) en 1988, le Mali disposait de 3 hôpitaux nationaux ;5 hôpitaux régionaux ; 25 hôpitaux de « classe secondaires » ( cercles) ; 236 centres d'arrondissement ; 225 maternités d'arrondissement ; 443 maternités de secteurs de base ; 345 cases des « soins dans les petits villages » et 133 dépôts de médicaments.

Quant à la Cellule de Planification Sanitaire et Statistique (CPS : cartes sanitaires du Mali), durant le premier trimestre de l'année 1997, on dénombrait au Mali 708 formations sanitaires de base ainsi répartis :

3-Centres de santé associatifs (regroupant des établissements confessionnels et

4- Centres de santé d'arrondissement (non revitalisé et en principe à la charge de l'Etat 159 (22,4%)

2- Personnel de santé : en 1987, on dénombrait au Mali, 394 médecins ; 57 pharmaciens ; environ 326 sages-femmes ; 660 infirmiers d'Etat et 735 infirmiers du premiers cycle. Ces personnels de santé étaient inégalement répartis sur le territoire national. Bamako la capitale qui abritait environ 10 % de la population totale disposait de 42% des médecins, 40% des infirmiers et plus de la moitie des sages-femmes [^¹²]

3-Fréquentation des formations sanitaires : selon les évaluateurs du système de couvrement des coûts dans la zone KBK du PDS : projet Mali/Banque Mondiale, la tarification des actes médicaux et l'achat des médicaments ont baissé le taux de fréquentation des centres de santé par les populations. Ils ont écrit à la page N°8 de leur rapport : «De 1985, l'année de la mise en place du système à 1988, le nombre des consultations a baissé de 39% avec une baisse de 17% en 1986, 25% en 1987 et 2% en 1988 ». Les évaluateurs ont tenté de trouver des explications à travers la qualité des documents exploités. Mais, le phénomène était assez général :

i) les auteurs des « comptes nationaux de la santé au Mali : 1998-1991 » ont trouvé le même taux moyen de fréquentation : 21,35% en 1988 ; 26,42% en 1989 et 30,04% en 1990 dans les régions de Kayes, Koulikoro Sikasso et Mopti où, il y avait également le recouvrement des coûts »^¹³ (ii) Dans son rapport de l'année 1993, la Banque Mondiale a estimé que le recouvrement des coûts n'est pas généralisable. Au Benin : l'un des 18 sur les 51 pays, qui entre 1989 et 1991 ont appliqué « l'Initiative de Bamako », et les centres de santé ont supporté entre 42 et 46% de leurs frais de fonctionnement provenaient des recettes issues de la tarification. Mais, cela n'aurait pas une chute de fréquentation. Cependant ajoutait en substance, la Banque Mondiale : « il n'est pas encore certain que les reformes puissent être appliquées durablement à grande échelle »[^¹⁴]. Les premières formations sanitaires ont bénéficiés des soutiens techniques et matériels (dont 36 millions de Dollars de l'UNICEF) qui prendra fin un jour. Or, « l'objectif » du recouvrement des coûts n'est d'empêcher aux populations d'utiliser les services de santé, c'est plutôt le contraire »[1];

c) Au niveau des formations sanitaires maliennes qui pratiquaient le recouvrement des coûts, le cercle de Djenné (était souvent cité comme meilleur exemple), finançait 44% de son budget de fonctionnement à travers le recouvrement des coûts. Mais, les autorités sanitaires notaient des difficultés au niveau même de la planification :

« en certains endroits, l'infrastructure existe, non fonctionnelle par manque de personnel. En d'autres endroits, le personnel existe souvent pas d'infrastructures » [^¹⁵]. Dans la région de Koulikoro, la mise en place du système de recouvrements des coûts est jugée « d'illogique dans la mesure où » disait l'évaluateur en 1990, « les différents secteurs de base n'ont pas les mêmes possibilités financières et comportement vis-à-vis de la médecine ».[^¹⁶] Concernant, le réapprovisionnement en médicaments, l'évaluateur estimait que l'on s'est basé sur des illusions : « on pensait que ceci sera assuré par l'UNICEF qui en réalité ne pouvait que déposer les commandes auprès de l'Unité Nations Proccurement an Assembly center » (UNIPAC). Puis, les secteurs de base devaient prendre en charge des dépenses (l'entretien du centre de cercle, frais des réparations de la voiture du médecin-chef et ceux de son logement et du logement des stagiaires) qui ne leur concernaient pas. Il signalait que pour des raisons diverses, certains produits pharmaceutiques promis aux secteurs de base n'ont jamais été arrivés.

Pour résoudre le problème financier des centres de santé des secteurs de base, l'évaluateur préconisait le licenciement de 20 à 50% des effectifs.

Au niveau des dispensaires-maternités rurales, la durée moyenne de fonctionnement normal dépassait rarement les 12 mois premiers. Parmi les causes de l'échec, on retiendrait :

Concernant les accoucheuses traditionnelles recycles et les agents de santé villageois, en 1985, les évaluateurs du projet » santé rurale de Koro », notaient que depuis 1982, les supervisions mensuelles, l'une des principales stratégies de l'opération ont été abandonnées faute de moyens logistiques. Sur les 200 agents formés, équipés et mis en place, 94 ASV et 82 ATR (176personnes, soit 88%) étaient fonctionnels « à cause des bénéfices qu'ils tirent de leurs activités » et 31 agents ont abandonné leurs activités ;

Dans les cercle de Koro et Bankass, où le Médecin du Monde intervenait à partir d'avril 1987, le taux de fréquentation des services des ASV er des ATR fut « de jugés d »extrêmement faible »[^¹⁷] Dans son document de planification sanitaire de la période 1988-1992, la Direction régionale de la santé de Mopti notait à la page 83 que dans la circonscription, des activités « qui sont demandées à ces agents (villageois) et pour lesquelles ils ont reçu une formation ne sont effectuée. Il convient de rappeler ici que le travail des accoucheuses est actuellement assuré à 90% par des familles non formées sur cette activité.

En guise de conclusion, on peut affirmer que durant la période 1977-1989, on a assisté à une augmentation quantitative, voire qualitative des structures de base et le développement de la participation communautaire. Dans les faits, cette participation a été vue sous l'angle de la contribution financière et physique à la réalisation et au fonctionnement des centres et cases de santé de base : dispensaires/maternités rurales et boîtes à pharmacie.

Mais, Le constat dégagé est que la plupart de ses initiatives survivaient difficilement à leurs initiateurs (partenaires extérieurs et collectivités locales, notamment les comités locaux et régionaux de développement.) et le développement du désengagement de l'Etat par rapport à la prise en charge de l'état de santé des populations.

Cette période fut aussi l'une des plus belles occasions pour les O.N.G étrangères, les coopérations bilatérales et multilatérales de s'insèrent officiellement dans les Institutions et organes décisionnelles à tous les niveaux (Ministères, Institutions de formations/recherches, Directions/Comités régionaux et locaux de développement, CROCEPS, voire conseils de villages : sous forme d'influence économique)

Au cours des années 1990 comme durant celles années 1980, le Mali n'a pas connu une situation socioéconomique stable due notamment : i) aux mauvaises conditions climatiques, ii) à la détérioration du terme d'échanges, iii) à l'augmentation selon la Banque Mondiale de la corruption et des détournements des fonds publics : en moyenne, « plus de 50 milliards de francs FCFA ont été détournés par entre 1997 et 1998 »[^¹⁸] -Le Mali a connu durant les années 80 et 90 une aggravation de la pauvreté tant en zone urbaine et rurale. Car l'incidence de la pauvreté était de 48% à 71,6%. Alors que l'objectif du pays conformément à la déclaration du Millénaire visait à ramener l'incidence de la pauvreté de 63% en 2002 à 47,5 % en 2006 et atteindre à 24% en 2015 ;

-C'est dans ce contexte que le Mali s'engageait dès 1994 dans un processus qui a débouché sur l'adoption d'une stratégie nationale de lutte contre la pauvreté (SNLP) dont la suite permit l'admission du Mali au programme « pays pauvres très endettés » (PPTE)

Selon l'indice de développement humain de l'année 2006 du PNUD, au cours de la période 2003-2006, le Mali a enregistré un taux de croissance économique estimé en moyenne à 5,3% entre 2003 et 2006, mais il se classait au 175 ème sur les 177.

Les indicateurs de la malnutrition au Mali étaient parmi plus « pires » en Afrique subsaharienne, aucune amélioration sensible n'était intervenue au cours de la dernière décennie. En 2006, selon le Rapport de L'OMS, le rabougrissement chez les enfants âgés de 0 à 5 ans s'élevait à 38%.

-En 2000, les Etats membres de la CEDEAO demandaient à chaque pays de consacrer 15% de son budget national à la santé ;

- L'Etat a crée le « Ministère du Développement Social, de la Solidarité et

des Personnes Âgées » dont la plupart des missions étaient jusqu'à là réalisée par le Ministère de Santé ;

-Le changement politique intervenu en Europe de l'Est et Afrique dans les années 1990 a permis l'instauration du multipartisme et le développement de la société civile entamait dans le domaine de santé à la fin des années 1970;

- La loi n°94-059 relative aux communes en République du Mali et le décret N°02-314/P-RM du 04 juin 2002 ont précisé que les Autorités communales sont responsables de la santé des populations de leur territoire. Les maires pouvaient (peuvent) confier cette responsabilité aux associations de santé communautaires (ASACO) dont ils devaient (doivent) subventionner ou prendre en charge le paiement des salaires de certains agents de santé en service dans les centres de santé communautaires (ASACO).

--l'Arrêté Interministériel n°94-5092/PSSPA-MATS-MF du 21 avril 1994 a fixé les conditions de création des CSCOMs et modalités de gestion de services socio-sanitaires de cercles, communes et des CSCOMs ;

-En 1994, grâce à l'appui du Ministère de la santé, aux partenaires au développement et aux ASACO, les différentes régions du Mali ont crée à Bamako « Fédération Nationale des Associations de Santé Communautaire » (FNASCOM) ;

-le décret n°96-360/PGRM du 31 décembre 1996 définit les grandes lignes de l'organisation de la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d'Odontostomatologie (FMPOS). Ce décret a porté la durée des études à 7 ans pour la médecine et 6 ans pour la pharmacie,

- l'adoption du troisième plan décennal de développement sanitaire (PDDSS) 1998-2007 dont la première tranche a débutée par la mise en œuvre d' un plan quinquennal appelé «programme de développement sanitaire et social 1998-2002» ;

-le décret n°115/PM-RM du 22 février 2001 portant création des organes d'orientation, de coordination et d'évaluation du programme de développement sanitaire et social remplace l'arrête n° 94-5092 mentionné ;

-la loi n°2-49 du 22 juillet 2002 dite la loi d'orientation sur la santé précisait en son article N°7 que la politique malienne de santé « est basée sur les principes des soins de santé primaires, sur l'initiatives de Bamako et la stratégie africaine de développement sanitaire » [^¹⁹]. En d'autres termes, la politique de santé du Mali jadis régie par des décrets et arrêtés était et est désormais basée sur une loi. Mais, le système n'a fondamentalement pas changé dans le domaine notamment de la participation communautaire et de médicaments essentiels ;

-la loi n° 80 –15 / AN – RM du 26 mai 1980 a crée la Direction Nationale de la Santé. (DNS) Sa restructuration, entreprise en 2000, a encore abouti à une nouvelle création de la Direction Nationale de la Santé suivant l'Ordonnance N° 01-020/P-RM du 20 Mars 2001.

concevoir et élaborer les stratégies en matière de santé publique, d'hygiène publique et de salubrité ;

élaborer la réglementation et contribuer à l'élaboration des normes en matière de santé publique, d'hygiène et de salubrité et veiller à leur application ;

procéder à toutes les recherches et études nécessaires à l'élaboration de la politique ;

préparer les projets, programmes et plans d'action en matière de santé, d'hygiène publique et de salubrité ;

veiller à l'exécution des programmes en matière de santé publique, d'hygiène publique et salubrité ; Coordonner, superviser et contrôler les activités des services d'exécution et évaluer leurs résultats

-Le 15 décembre 1990, le Mali fit une « déclaration de politique sectorielle de santé et de population » qui « s'inscrit dans la logique des soins de santé primaires ». Malgré les efforts réalisés depuis l'indépendance disaient en substance les autorités, maliennes, la situation sanitaire « est » toujours caractérisée par entre autres : i) la faiblesse de la couverture sanitaire ; ii) une forte sous utilisation et un fort sous équipement des services de santé ; iii) un manque notoire de médicaments et de matériels de travail » [^²⁰] .Quant aux Objectifs de la déclaration de politique sectorielle de santé, on pourrait les résumer en 3 points essentiels :

Par rapport aux stratégies adoptées, on retiendrait : i) le renforcement de la participation communautaire à la création et la gestion du système de santé ; ii) la différenciation entre les centres de soins de santé primaires : niveau arrondissement et secteur de base où les populations devaient obligatoirement remplacer l'Etat en y créant des CSCOMs, et les établissements chargés de la référence et de la gestion du système : centres de santé de cercles. Le rôle et les compétences de chaque intervenant, le type des locaux à construire, le profil du personnel technique et les activités à réaliser ont été aussi définis.

La Déclaration de politique sectorielle de santé a été complétée en 1993 par la politique nationale d'action sociale et de solidarité. Les deux politiques ont été reconduites en 1998 dans leurs orientations stratégiques à travers le troisième plan décennal de développement sanitaire (PDDSS) 1998-2007. La mise en œuvre de la première tranche quinquennale de ce plan appelé «programme de développement sanitaire et social 1998-2002.

Pour mettre en œuvre la déclaration de la politique sectorielle de santé et population, plusieurs textes législatifs, règlementaires et administratifs ont été adoptés :

-Le décret n°92-75 PRM du 4 septembre 1992 a crée une « Cellule de coordination des Activités » du « projet santé, Population et Hydraulique Rurale » (PSPHR) qui avait un volet santé communautaire, médicaments essentiels et participation communautaire ;

Les premiers CSCOM tests ont eu le jour dans les régions des :i) Ségou : Dougouolo, cercle de Bla en février 1993, ii) région de Kayes : Guetema, cercle de Nioro, novembre 1993; iii) Mopti : Gagna, cercle de Djenne décembre 1993 ; iv) Sikasso : Kaara, cercle de Kolondiéba 1993 ; v) Koulikoro : Mozombala, cercle de Koulikoro 1994 ;

-La lettre n°778 MSSPA/CAB datée du 1août 1994, préconisait la négociation des cartes sanitaires entre les autorités sanitaires et les populations ;

-En octobre 1994, diffusion par le PSHPR des « cahiers des procédures pour la mise en place des CSCOM ». Le document comprenait entre autres :i) Statuts-types des ASACO, ii) convention d'assistance mutuelle : Etat et population ; iii) décision d'autorisation de création de CSCOM à délivrer par les gouverneurs de régions ; iv) étapes de création de CSCOM.

Sur la base de ces différents actes législatifs, réglementaires et administratifs, l'ensemble de cercles du Mali a été coupé en aire de santé (961 aires de santé en 1999 selon la DNS). Une carte théorique de chaque aire de santé était réalisée par chaque centre de santé et présentée à la population comme base de négociation. Une aire de santé devait regrouper entre 6 et 10, voire plus villages, abritant au moins entre 8.000 et 10.000 habitants et plus et /ou un quartier urbain peuplé d'au moins 5000 habitants, et situent dans un rayon de 0 à 15 km de la localité site du CSCOM et/ ou CSAR (centre de santé d'arrondissement revitalisé).

- La négociation avec la population consistait à sillonner les villages de l'aire de santé théorique ; leur expliquer la nouvelle politique sanitaire du Mali ; les conditions et les possibilités de créer et gérer une ASACO et un CSCOM par les populations. Dans la pratique, la plupart de cercles se forçaient d'obtenir l'adhésion des populations à la « nouvelle politique du gouvernement ».

La population d'une aire de santé, les autorités administratives/sanitaires locales et régionales qui souhaitaient construire un CSCOM devraient remplir plusieurs conditions :

1-le centre de santé de cercle. Celui-ci devait disposer d'au moins 2 médecins ; un plan quinquennal de développement sanitaire de cercle approuvé par le comité de développement du cercle (CLD) et entériné au niveau national par le comité de suivi du projet : PSPHR ;

2- Les autorités administratives du cercle : Le CLD devait s'engager à consacrer au moins 7% des recettes provenant de la taxe (impôt physique) local de développement du cercle à la santé ;

Etaient obligatoirement membres du conseil de gestion du CSCOM avec voix Consultative : le Commandant du cercle, (depuis 2001, il est remplacé par le Président du conseil de cercle : un élu,) ; le médecin-chef du cercle et le chef de poste du CSCOM ;

3.1- la réalisation du centre de santé s'effectuait suivant : des critères de performance technique et financière convenus d'avance ; un document écrit attestant l'engagement des communautés à contribuer financièrement et/ou sous forme d'investissement pour 50% (ramené à 25% après dans les années 2000) du coût de réhabitation (ancien dispensaire-maternité du secteur de base ou d'arrondissement) ou construction et équipement de centre de santé. Certaines enquêtes ponctuelles réalisées sur le terrain ont démontré que les populations se faisaient parfois « volées » : « le partage des coûts entre les populations et l'Etat n'est respecté pas dans tous les cas : construction parfois entièrement prise en charge par les populations, populations remboursent de 30 à 50% au lieu des 25% réglementaires, ou remboursement demandé en espèces après avoir construit sans les associés »[^²¹] ;

un marché hebdomadaire ; iii) être géographiquement accessible en toute saison ;

3. 3-Les différents villages de l'aire de santé devaient créer lors d'une assemblée

3. 4-l'arrêt des activités de dispensaire/maternités dont le village site aurait

3. 5- l'arrêt des activités de l'aide soignant et des accoucheuses traditionnelles

3. 6- Le CSCOM devait être construit en ciment, et abriter :i) un dispensaire ;

ii) une maternité ; iii) un dépôt de médicaments essentiels. (Les frais de construction et équipement d'un CSCOM étaient d'au moins 11.000.000 FCFA) ; iv) les populations devaient s'engager à prendre en charge tous les frais de fonctionnement du CSCOM ;

4. Direction Nationale de la santé devait soutenir les cercles afin que cercles obtiennent du financement ;

5. L'Etat et ses partenaires au développement devaient accepter de prendre en charge les 50% des fonds restants nécessaires à la réalisation du CSCOM.

Dès 1960 à nos jours, la couverture sanitaire est en progression constante. Si à la veille de l'indépendance il fallait effectuer en beaucoup d'endroits du Soudan, plus de 100 km pour arriver à une formation sanitaire, en 2001 déjà la situation s'est nettement améliorée :

Tableau N°1 : Evolution de la couverture sanitaire au Mali entre 1998 et 2001 selon la DNS

Selon l'Annuaire Statistique de l'année 2001, le Mali disposait des : i) 3 hôpitaux nationaux de 3éme référence ; ii) -1 centre national d'Odontostomatologie ; iii) 1 Institut d'Ophtalmologie tropical ; iv) 6 hôpitaux de 2éme référence ; v) 58 centres de santé de 1ére référence ; vi) 557 CSCOM ; vii) 434 structures privées (y compris pharmacies et laboratoires). Ces données montrent qu'en 2001, 52,55% des 1060 formations sanitaires recensées au Mali, appartenaient aux populations contre 40,94 % au secteur privé et seulement 6,51% à l'Etat. Cependant, quelque fut le secteur fréquenté, le malade n'aura eu accès aux soins qu'après l'achat d'un ticket de consultation et des médicaments prescrits.

Durant la période étudiée : 1960-2008, Le personnel de santé était aussi en augmentation : 42 médecins en 1960 contre 272 en 1972 et 465 en 2002. Cependant, il conviendrait de signaler que toutes les données des années 1979 et 2002 ne concernaient que les agents de santé employait par l'Etat. :

-en 2002, la direction d'ordres des médecins du Mali déclarait disposer de 1.400 adhérents. [^²²] Pour la même année, les données du tableau n°2 ne mentionnaient que 465 médecins ;

-en 1997, le Mali comptait 1 médecin pour 16.926 habitants. [^²³] Et 1 pour 10. 257 habitants en 2002. [^²⁴]

Tableau N°2 : évolution du personnel de santé par profil de 1960 à 2002 (^²⁵)

-juin 2008, 888 médecins : spécialité médecine générale et 67 pharmaciens (soit 955 personnes) ont été inscrits au concours d'intégration à la fonction publique ouvert par le communique N°08-0017/MTFPRE-DNFPP-D2-1 du 04 juin 2008.

Concernant les matrones ; aides-soignants ; filles et garçons de salle, secouriste-hygiénistes et accoucheuses traditionnelles recycles exclus du cadre organique, leur nombre s'élevait selon un document de la Direction Administrative et Financière du Ministère de santé intitulé : « Présentation de la situation des ressources humaines dans le secteur de la santé » daté du 31 janvier 1995, à 702 personnes « entièrement payées par les localités » (page 2).

Tableau N°3 : Evolution de la part du budget de la santé dans le budget national entre 1968

et 1990 (selon S. D, Diakité, M. Keita, « Les coûts nationaux du Mali », INRSP 1993)

Selon ce tableau, entre 1968 et 1990, les pourcentages (%) du budget de la santé dans le budget national ont été réduits de plus de la moitie (8,50% en 1968 contre 4,10% en 1990).

Le tableau N° 4 démontré qu'en moyenne 51,66% du budget consacrait à la santé par l'Etat de 1992 à 2002 provenait des partenaires au développement. Cette dépendance de l'extérieur est la principale cause des retards, voire l'abandon des projets et programmes de santé au Mali depuis les années 1980.

Tableau N° 4 : Evolution du budget de santé dans le budget de l'Etat (en milliers de FCFA

Au Mali, la plupart des indicateurs ont montré que des efforts été réalisés. Ainsi, le taux de mortalité infantile était passé de 150 ‰ au moment de l'Indépendance à 123‰ 1982/1987 ; à 113 ‰ en 1988/1996 et à 108 ‰ en 1996/2001[^²⁶].

9 Ag Iknane, Modibo K., Nianguiry K, Sangaré T. A, Comprendre l'Impact de la Décentralisation sur les services de la santé de la reproduction au Mali, ASCOBA/INRSP, Bamako, septembre 2006

10 Sine B., Rapport d'Evaluation du projet santé rurale, INRSP, Bamako, juin 1985, page 6

11 Seydou C., et Moussa K. : les Comptes Nationaux de la santé au Mali : 1988-1991, INRSP, Bamako, mars 1993

12 Seydou C., et Moussa K. : les Comptes Nationaux de la santé au Mali : 1988-1991, INRSP, Bamako, mars 1993, page 21

13 Direction Nationale de la planification et de la formation sanitaire et social : Rapport d'évaluation du système de recouvrement des coûts dans la zone KBK d u PDS, Koulouba, septembre 1989 ;

14 Banque Mondiale Le Développement à l'œuvre pour une meilleure santé en Afrique, Washington,

D C, septembre 1994, page 8

15 Direction Régionale de la santé publique et des Affaires sociales de la région de Mopti, PDSS 1988-1992,

tome1, Mopti, juin 1988, page 17

16 Mamadou K ; Diagnostic du système de recouvrement des coûts dans la deuxième région, INRSP, Bamako, novembre 1990

17 Kafing Diarra, l'Impact des tarifications sur la fréquentation des formations sanitaires des cercles de Koro et Bankass1987-1991, INRSP, Bamako, février1995

18 voir Journal « Devoir D'Informer » n°27 du 9 avril 2002

19 Journal Officiel n°23, page 884

20 Direction Nationale de la santé : Rapport d'activités 2001, page n°4.

21 Diarra A, Kanté N. Boré A. ; Etude de l'Impact du Programme de Développement Sanitaire et Social (PRODESS et de la Stratégie de Concertation Etat-Partenaires et Société civile sur l'Exercice de la Fonction de Stewardship au Mali, Institut de Médecine Tropical du Royaume de Belgique, décembre 2002, page 42 ;

22 Entretien réalisé le 17 juin 2002 par Nianguiry avec le Président de cette organisation à l'Assemblée

Nationale

23 Diarra A, Kanté N. Boré A. ; Etude de l'Impact du Programme de Développement Sanitaire et Social (PRODESS et de la Stratégie de Concertation Etat-Partenaires et Société civile sur l'Exercice de la Fonction de Stewardship au Mali, Institut de Médecine Tropical du Royaume de Belgique, décembre 2002

24 Direction Nationale de la santé : Rapport d'Activités 2002

2525 Ag Iknane, Modibo K., Nianguiry K, Sangaré T. A, et al. Comprendre l'Impact de la Décentralisation sur les services de la santé de la reproduction au Mali, ASCOBA/INRSP, Bamako, septembre 2006

26 Ag Iknane, Modibo K., Nianguiry K, Sangaré T. A, et al. Comprendre l'Impact de la Décentralisation sur les services de la santé de la reproduction au Mali, ASCOBA/INRSP, Bamako, septembre 2006

Présentation du Mali : développement économique

Processus historique de la participation communautaire

a) Recherche et Formation en Santé

b) Organisation du Système de Soins