Colloque 2009 - Contribution

Ce travail présente une analyse de l'articulation des demandes que pose le Système Unique de Santé-SUS brésilien (système public de l'État) à ses travailleurs, visant à une forme d'action cohérente de ceux-ci avec les principes du Système.

Ce texte s'organise en trois parties: premièrement, j'aborde la constitution de la Santé Collective et surtout son importance pour le processus de la Réforme Sanitaire dont le résultat a été la création du SUS ; ensuite, je présente les caractéristiques du Système Unique de Santé ; et, dans la troisième et dernière partie, j'analyse quelques questions associées aux possibilités et exigences présentes pour la professionnalisation des travailleurs du domaine de la santé.

L'expression Santé Collective, une invention typiquement brésilienne, est née dans les années 70 dans le but de créer un paradigme d'articulation entre les différentes institutions du domaine de la santé. Elle inclut actuellement un ensemble complexe de savoirs et de pratiques, comprenant des organisations qui offrent de l'assistance à la santé de la population ainsi que des institutions d'enseignement et de recherche et des organisations de la société civile. Elle comprend donc des pratiques techniques, scientifiques, culturelles, idéologiques, politiques et économiques. (Carvalho, 2002 ; L'Abbate, 2002 e 2003 ; Nunes, 2006).

Dans les années 70 et surtout à partir de 1975, la société brésilienne a vécu des transformations importantes tant du point de vue socio-économique, tant du point de vue politique. La période de forte croissance, nommée "miracle économique", entamée à la fin des années 60, commence à s'épuiser à partir de 1974. Par conséquent, la répartition du revenu devient encore plus inégale et l'on constate une dépendance de plus en plus forte de l'économie brésilienne du marché international. Bien que le Brésil continue sous la dictature militaire, installée en 1964, le pays passe par un processus de redémocratisation, résultat des mouvements sociaux qui traversent plusieurs segments de la société et de (re-)accommodations des secteurs politiques et militaires qui le gouvernent. Les élections directes des Chambres législatives ont été re-instituées à partir de 1974 et la société brésilienne revient ainsi au fur et à mesure la démocratie. Au début des années 80, le Parti des Travailleurs est créé, tenu le parti de gauche le plus important du pays. D'autres partis politiques surgissent dans un spectre idéologique plus ample. Et en 1989, les brésiliens ont pu finalement élire le président de la République au suffrage direct.

Mais, les effets de la crise économique sur le secteur de la Santé sont dramatiques. Les ressources destinées à la Santé Publique diminuent de plus en plus et, en contrepartie, les primes des assurances médicales privées augmentent dû à l'application de l'argent public dans la Sécurité Sociale pour l'achat des services du secteur privé. En conséquence, des changements dans les deux secteurs sont entamés, ce qui provoque depuis les années 60 une réorganisation de la politique de la santé. Tout cela pour faire face à cette crise politico-financière, car le secteur de l'assurance médicale a toujours été considéré hégémonique, puisqu'il défend les intérêts du capital.

Dans ce contexte, les professionnels des domaines de la Santé Publique et de la Médecine Préventive à travers quelques organisations scientifiques et/ou syndicales cherchent à défendre le système public de santé, au cœur de la défense des droits de citoyenneté, en mettant l'accent sur le droit à la santé. En effet, la question de la santé a toujours été fortement politisée au Brésil et le soi-disant "mouvement sanitaire" a joué un rôle très important dans la résistance contre le régime militaire brésilien et dans la lute pour la démocratisation du pays.

Pourquoi Santé Collective? D'après Cecília Donnangelo (1983:19), à partir d'un article qui est devenu un classique du domaine, écrit sous la commande de l'Association Brésilienne de Post-Graduation en Santé Collective/Abrasco, la Santé Collective doit être comprise comme

Une telle tendance de recomposition du champ est importante, surtout quand on pense à la dichotomie renforcée tout au long de l'histoire au Brésil entre assurance médicale individuelle privée et santé publique, et dans à l'hégémonie de la première par rapport à la deuxième. Une telle hégémonie ne se fait pas seulement au niveau économique, mais aussi au niveau idéologique puisque la pratique médicale, qui a comme base les sciences naturelles, finit par assumer le caractère d'une apparente neutralité et ahistoricité, ce qui lui confère une certaine cristallisation de son objet et de sa pratique.

D'où la nécessité de discuter le sens du terme "collectif" en tant qu'adjectif de santé. A partir de l'analyse des principales transformations^¹ de la pratique médicale et la Santé Publique qui ont eu lieu dans les années 70, Cecília Dannangelo observe dans son article que ces questions avaient pénétré l'école médicale à travers les Départements de Médecine Préventive et/ou Sociale. Une production académique bien différente de l'antérieure est apparue, surtout dû à l'utilisation plus intense de l'instrumental théorique-méthodologique des Sciences Sociales, principalement du courant marxiste. Ainsi, des études épidémiologiques sont réalisées sur le processus santé-maladie de la population ainsi que des études sur la politique de la santé. Les travaux effectués mettaient en relief les investigations sur les pratiques et sur le travail en santé.

Cet ensemble d'aspects, soit par rapport à la réorganisation de l'assistance à la santé, soit au changement d'orientation de la production académique, a contribué à réfléchir sur les diverses désignations du champ de la santé: "Police Médicale", "Médecine Sociale", "Santé Publique", "Médecine Préventive", "Médecine Communautaire", "Santé Communautaire". Ces désignations supposaient des diversités théoriques et historiques car elles avaient été créées dans de différents contextes et de différents pays^². Bien que leurs significations ne se soient pas totalement épuisées et qu'elles continuent à être citées, elles ne rendent plus compte du champ de la santé dans toute sa multiplicité.

Bien qu'imprécis dû à la multiplicité de ses significations, Donnangelo conclut donc que le terme "collectif" est le plus adéquat pour designer la diversité des aspects du champ de la santé. Et cela car

Du fait de cette multiplicité de significations et à partir de l'initiative des intellectuels des domaines de la Médecine Préventive et de la Santé Publique, le terme Santé Collective a commencé à être utilisé dans les années 70 pour designer des réunions, des événements, des cours, des départements, des centres et des instituts de recherche et finalement l'Association Brésilienne de Post-Graduation en Santé Collective/Abrasco.

C'est l'Abrasco qui a commandé à Cecília Donnangelo l'article pour discuter le concept de Santé Collective, comme mentionné ci-dessus. Il se trouve donc dans ces deux événements qui se complémentent: la création de l'Association en septembre 1979 et la diffusion de l'article sur le concept de Santé Collective en avril 1983, la fondation de la Santé Collective en tant qu'institution (Lourau, 1975; Hess & Authier, 1994).

Ainsi, la création de la Santé Collective et de son application centrée sur l'Abrasco, a certainement eu un caractère instituant innovateur, étant donné ce qui était déjà institué dans le domaine de la Santé au Brésil. En effet, à partir de ce moment instituant, l'Abrasco est devenue peu à peu « le mouvement-institution, synthèse de ce sujet historique et épistémique constitué par la Santé Collective » (Minayo, 2001:17).

Ce parcours fait, la Santé Collective, à travers l'Abrasco qui compte actuellement 30 ans et plus de 7000 membres associés, se trouve totalement consolidée: dans le domaine scientifique académique, des groupes de travail liés à de divers domaines de la connaissance et des pratiques du champ de la santé ont été institués sur le plan éditorial, l'Association a publié plusieurs ouvrages - des livres et des recueils et, depuis 1995 elle publie la revue "Ciência & Saúde Coletiva"^³ ; concernant le plan politico-académique, elle promeut des congrès dans de différentes régions du pays qui contemplent de diverses domaines qui composent l'institution; (Belisário, 2002); dans le domaine de la politique scientifique, elle participe au Forum des Coordinateurs de Post-Graduation en Santé Publique/Santé collective de la fondation CAPES, une des plus importantes institutions de recherche du pays, et, finalement, sur la scène politico-institutionnelle, elle participe également à la représentation formelle dans le Conseil National de Santé qui exerce le contrôle social de la Politique Nationale de Santé.

Après avoir abordé la trajectoire de la Santé Collective dans un article récent, Nunes (2006: 304) la définit comme un:

D'autre part, si Campos (2000a: 220) reconnaît que la Santé Collective est un domaine scientifico-idéologique ouvert et prometteur, il s'interroge par ailleurs quant aux défis qui se posent dans ce domaine à l'heure actuelle, puisqu'on croyait que

Malheureusement, ce n'est pas ce qu'on observe, du moins pas avec l'intensité attendue.

Dans ce parcours, et sous la perspective d'une analyse socio-historique des institutions, il est possible de distinguer deux moments dans la création et permanence de la Santé Collective. Selon Savoye:

Cependant, cette institutionnalisation permanente est clivée de défis, puisque dans le contexte actuel, bien différent de celui où elle avait été générée, de nouveaux questionnements se posent à la Santé Collective, tels la réinvention constante dans les formes d'articuler des contenus et des pratiques des différentes matières qui constituent le domaine de la santé, visant au perfectionnement continu de la construction d'une approche qui considère les personnes comme des sujets potentiellement capables de développer, de façon négociée, une autonomie quant au soin de sa santé.

La constitution Brésilienne de 1988 a créé le concept de Sécurité Sociale, appuyée sur trois piliers: Santé, Prévoyance et Assistance Sociale. Concernant la santé, le Système Unique de Santé a été institué et des bases légales créées pour que la santé soit assurée comme un droit de citoyenneté et de devoir de l'État (Brésil, 1988). De grande importance, la Constitution de 1988 a établit l'apparat politico-institutionnel absolument nécessaire pour la restauration de l'État démocratique de droit au Brésil. Résultat d'un fort mouvement social et politico-partidaire, la création du SUS s'est constituée comme le paroxysme du processus de Reforme Sanitaire, entamé à peu près il y avait vingt ans. À travers ce processus de reforme, des travailleurs et des gestionnaires du domaine de la Santé Publique, des intellectuels des Départements de Médecine Préventive et de la Santé Publique des universités, des groupes organisés de la population civile et des partis de gauche se sont unis et articulés afin de revendiquer et luter pour la conformation d'un système de santé où des inégalités sociales de la société brésilienne ne se reproduisent plus, comme c'était le cas jusqu'alors.^⁴

Le SUS constitue un système complexe qui articule les actions de promotion et d'éducation en santé et celles destinées à la guérison et à la réhabilitation. L'accès de l'usager aux unités de santé est régit par les principes de l'universalité, de l'intégralité, de l'équité et du droit à l'information. Les directrices de la décentralisation, de la régionalisation, de l'hiérarchisation et de la participation de la communauté qui, à travers les Conseils de Santé, doivent exercer un contrôle sur le Système. La décentralisation se met en place à partir du rapport entre les niveaux fédéral (Ministère de la Santé), de l'État (Secrétariat d'État de Santé) et municipal (Secrétariats Municipaux de Santé). Ces deniers sont chargés du contrôle effectif du Système. Les ressources financières, dont ces trois instances sont responsables, sont normatisées par un amendement constitutionnel voté par le Parlement (Vasconcelos & Pasche, 2006).

Actuellement, 21 années après la création du SUS, le Système existe et fonctionne dans 95% de 5.300 villes brésiliennes environ et s'appuie sur un socle politico-institutionnel extrêmement détaillé qui règle ses nombreuses activités et fonctions (Andrade & Barreto, 2007). Cependant, ceux qui se penchent sur l'étude de ce système constatent l'inexistence d'une volonté politique suffisamment puissante et conséquente pour faire accomplir les dotations budgétaires au Système SUS, dont les proportions ont été instituées par la Constitution de 1988. Autrement dit, cela signifie que le financement fédéral selon la variation nominale du Produit Interne Brut n'est pas mis à jour, si l'on prend en compte l'augmentation de la population, ce qui fait que le pourcentage du PIB destiné à la santé n'est que de 3,5%. C'est pourquoi le financement public annuel per capita pour la santé au Brésil est inférieur à celui des pays comme l'Uruguay, l'Argentine, le Chili et le Costa Rica et environ 15 fois inférieur à la moyenne du Canada, des pays européens, de l'Australie et d'autres (Santos, 2009: 14-5).

N'oublions pas que du total actuel de la population brésilienne de 183,9 millions d'habitants, 70% environ, soit 128,7 millions, dépendent exclusivement du SUS pour leurs soins en santé. Étant donné qu'il s'agit d'un système universel, même ceux qui paient une assurance médicale privée ont le droit d'utiliser son réseau de services.

Pour le système unique, le secteur privé des services de santé est un complément du secteur public et, si nécessaire, des contrats et des accords peuvent être signés pour l'achat de services de soins hospitaliers et des services très spécialisés. Toutefois, ce rapport entre le secteur public et le privé est très tendu et l'État a souvent des difficultés dans la régulation des contrats.

Visant à incrémenter les actions du SUS au niveau des Soins de Base, le Ministère de la Santé a mis en place, au début des années 1990, les Programmes des Agents Communautaires de Santé-PACS et de la Santé de la Famille qui sont compris comme

La Stratégie de Santé de la Famille-SSF connaît un accroissement continu: les 19 mille équipes de Santé de la Famille créées en 2003 passent au nombre de 27.324 en 2007 dans 5125 villes brésiliennes recouvrant ainsi environ 87,7 millions de personnes, soit 46,6 de la totalité de la population brésilienne. Il faut remarquer que ce modèle de soin de base représente actuellement une référence internationale et la SSF est un modèle à d'autres pays.^⁶

En somme, on peut affirmer que le SUS a été instituant par rapport à l'organisation précédente dans le domaine de santé au Brésil comme la SSF est instituante par rapport au SUS. L'emploi du terme instituante signifie que tels systèmes ont apporté des propositions et des modes de fonctionnement aussi novateurs que dialectiquement opposés aux formes traditionnelles d'accueil de la santé au Brésil, en vigueur jusqu'aux années 1980, quand on privilégiait le secteur privé à but lucratif et se partageait de façon bien rigide les actions de soin préventives. Et dans sa dynamique institué/instituant (Lourau, 2004)^⁷, le Système Unique de Santé continue à bâtir de nouvelles formes d'institutionnalisation, toujours incomplètes, constituant son «éternel devenir» où beaucoup de professionnels, y compris moi-même, y sont profondément impliqués.

Le Brésil jouissant actuellement d'une certaine stabilité économique (malgré la crise mondiale du capitalisme), ayant une distribution de rente plus juste et une amélioration importante des indicateurs de santé de la population et, encore, du fait qu'il se trouve sous le deuxième mandat d'un président ex-syndicaliste et fondateur du plus grand parti de gauche du pays, on s'attendait à ce que les ressources au SUS soient mieux structurées et assurées, ce qui n'est malheureusement pas le cas. (Santos, 2009). Nous vivons donc ce paradoxe, ou plutôt, à l'intérieur de cette contradiction, ceci dit: nous disposons d'un système de santé extrêmement organisé et institutionnalisé du point de vue institutionnel, nous avons assez progressé aux formes d'accueil de la population mais nous sommes toujours confrontés à un manque de ressources matériels et de financement pour faire en sorte que le système devienne vraiment universel, résolutif et de qualité.

3. La construction de la professionnalisation du travailleur de la santé dans le système public sous le biais de la santé collective: l'expérience de Campinas - SP

La question initiale est la suivante: comment comprendre et caractériser le professionnel qui travaille au SUS, partageant des principes de la Santé Collective ? Y a-t-il une formation spécifique dans ce domaine ? Comment se construit-il son processus de professionnalisation ? Comment ce processus est-il constitué?

Actuellement, les contenus de la Santé Collective sont compris dans les cours de graduation, de résidanat et de spécialisation dans de divers types de formations des professionnels de santé. La santé collective se trouve également consolidée dans des cours de post-graduation (master en recherche et doctorat), dans plusieurs régions du pays (Nunes, 2006). Nous croyons cependant qu'il est assez absent des cours techniques à la formation des professions auxiliaires tels les responsables d'accueil en infirmerie, ceux-ci disposant eux aussi des équipes des services de santé.

En fait, lorsqu'elle est exercée dans la pratique quotidienne des services, une telle professionnalisation a des exigences qui dépassent significativement la formation universitaire et/ou technique des agents de travail. Ainsi, elle devra être complémentée par d'autres types d'apport liés à des questions qui surgissent tout au long de différents processus de travail, dans la perspective des activités dirigées vers l'accueil de la santé de la population, car

Donc, lorsque Campos analyse la Santé Collective non seulement à partir d' « un a priori théorique, mais aussi d'un engagement concret avec la production de santé, puisqu'une telle production de santé est fonction et finalité essentielle sans laquelle on n'est pas autorisé à parler de travail en santé » cet auteur conclut qu'il faut associer les concepts de noyau et de champ:

Ceci dit, la professionnalisation du travailleur en santé serait, dans ce modèle, toujours constituée de façon à associer et à intégrer des actions, ayant comme présupposé que la santé-maladie doit être comprise comme un processus dans lequel le biologique et le social se trouvent profondément articulés, que la dimension sociale, dans un sens plus ample, comprend des conditions matérielles de vie, le niveau d'instruction, l'accès aux biens culturels et symboliques à travers lesquels chaque individu interprète et réinterprète ce qui se passe dans sa vie et avec son corps, où se manifestent les troubles de santé et les maladies. Traiter avec des personnes atteintes par des maladies signifie traiter avec la souffrance, voire la mort.

De telles prémisses peuvent être retrouvées, majoritairement, dans le Modèle Santé de la Famille Paidéia, introduit par la politique municipale de santé de la ville de Campinas (São Paulo), à partir de 2001, sous la gestion de Gastão Vagner de Souza Campos^⁸, mentionné ci-dessus, pour qui ce modèle

Il s'agit de la notion de clinique amplifiée ou de la clinique du sujet qui, selon Campos ne fonctionne pas de la même façon que la clinique traditionnelle de la médecine, en général autoritaire, aliénée et fragmentée mais, au contraire, elle prend en considération la subjectivité et la sociabilité, intégrant les savoirs et les pratiques des diverses professions de la santé et reconnaissant toujours le rôle actif du patient. (2003a: 51-67)

Néanmoins, ce nouveau mode d'agir du Professionnel de la Santé suppose une autre logique à l'organisation des services de santé. Donc, dans le Modèle de Santé Paidéia mis en pratique dans la ville de Campinas, il a fallu la mise en œuvre des plusieurs dispositifs qui offrent du soutien aux transformations exigées par le nouveau modèle: des capacitations et actualisations comprenant les principales techniques et procédés nécessaires à une assistance à la santé de qualité; l'institutionnalisation, dans les trois instances du système (local, du district et central), des instances de co-gestion ayant représentation des plusieurs catégories de professionnels, visant à assurer une gestion démocratique du système et du modèle qui était proposé. Attribution de la clientèle, dont la base est son domaine territorial, certaines équipes de référence procurant un lien plus fort entre le patient et le professionnel et l'unités de santé de son quartier ou région^⁹ et, finalement, la constitution, à un niveau intermédiaire, d'équipes interdisciplinaires, dont la fonction est d'appuyer les coordinateurs des unités et les équipes de référence.

En outre, l'offre de l'analyse/supervision de la part de professionnels externes au Secrétariat de Santé, comme celle qui a eu lieu en 2001 et 2002 par un groupe de six professionnels issus des domaines de l'Analyse Institutionnelle, de la Psychanalyse et de la Gestion, dont j'ai fait moi-même partie (Moura, et al 2002 et 2003)^¹⁰. Le but était de créer un espace de réflexion et d'analyse pour les professionnels de santé travaillant au niveau intermédiaire du système, nommées ‘appuyeurs', afin qu'ils puissent, à partir de l'expérience, potentialiser leur soutien aux équipes des unités de base de santé, cherchant à articuler les instances de gestion et de l'analyse, dans une perspective didactico-pédagogique, selon la proposition de Campos (2000). Ce dispositif a permis que les professionnels éclaircissent les multiples liens d'appartenance qui les traversaient et, surtout, les processus d'implications et de surimplications qui y sont insérés. (Lourau, 2004a).

Le Modèle Santé de la Famille Paidéia est toujours en vigueur^¹¹ dans la ville de Campinas, même s'il est coordonné avec moins d'engagements et d'allocations de ressources de la part de l'administration municipale qui gouverne la ville depuis le début de 2005 et dont le mandat a été renouvelé de quatre ans, de 2009 à 2012.

Pour conclure, il faut souligner que même si le processus de professionnalisation a fortifié les professionnels du secteur public de la santé, comme abordé dans ce texte, ceux-ci font toujours face à d'authentiques défis dans leurs quotidiens, comme, par exemple, le manque de ressources, puisque les ressources matérielles adéquates et suffisantes ne leur sont pas toujours attribuées. D'ailleurs, les salaires ne sont pas toujours satisfaisants, malgré les avantages financiers que l'on donne aux professionnels travaillant dans des banlieues, surtout aux médecins; une clientèle assez diversifiée qui comprend des familles de classe moyenne à la population économiquement et culturellement défavorisée, bien qu'il y ait eu des progrès, dans les dernières années ; et, finalement, le fait que dans des quartiers pauvres des grandes et moyennes villes, il n'est pas rare d'accueillir des gens liées au trafic de drogues et à la prostitution, ce qui entraîne par conséquent le contact avec des problèmes associés à la violence et à l'exclusion.

Mot Clés: Santé Publique; Système Publique de Santé; Professionnel de la Santé.

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1 Des transformations qui s'effectuent dans la Sécurité Sociale surtout à partir de 1974, avec l'aggravation de la situation économico-financière du pays, correspondant à l'épuisement du "miracle économique" et qui se référent à l'augmentation de la consommation des services médicaux dû à la hausse du nombre de travailleurs ayant droit à la Sécurité Sociale.

2 Au Brésil, telles dénominations ont le sens suivant: Médecine Préventive et Médecine Sociale correspondent à des domaines de connaissance et nomment en général les départements des Facultés de Médecine; Médecine Communautaire se réfère à des projets et à des programmes d'assistance à la santé de groupes de la population qui sont en général liés aux universités; Santé Publique se réfère surtout à l'organisation des services de santé financés directement par l'État et qui constituent le réseau des Centres de Santé qui offre les services de base à toute la population du pays. Ce réseau est dirigé par les Secrétariats Municipaux et par les Secrétariats de l'État de la Santé. Au niveau fédéral, le Ministère de la Santé établit les normes et coordonne les campagnes de santé nationale.

3 La revue Ciência & Saúde Coletiva de l'ABRASCO, la Revista de Saúde Pública de la Faculté de Santé Publique de l'Université de São Paulo et les Cadernos de Saúde Pública de l'École Nationale de Santé Publique de la Fondation Oswaldo Cruz, sont tenues les trois publications de première importance dans le domaine de la santé.

8 Campos, professeur titulaire en Santé Collective de la Faculté de Sciences Médicales de l'Université de Campinas – UNICAMP, actuellement chef du Département de Médecine Préventive et Sociale de la même faculté ; secrétaire de la Santé de la ville de Campinas de 2001 à 2003, date de la mise en place du Modèle de Santé Paidéia, comme résultat de ses réflexions présentées dans quelques-unes de ses publications. Cf. Campos, 2000, 2000a e 2003.

10 Environ 105 professionnels du Secrétariat Municipal de la Santé de la ville de Campinas ont participé à cette intervention. En septembre 2001, les responsables de cette intervention ont eu l'occasion de la discuter avec les professeurs Antoine Savoye et le Maître de Conférence Gilles Monceau qui à l'époque ont participé à des séminaires au Brésil, invités par l'Universités de Campinas – UNICAMP et l'Université Fédérale Fluminense - UFF.

11 La ville de Campinas compte actuellement environ 1.100.000 habitants. Le SUS Campinas se compose de la façon suivante: cinq districts de santé, cinq Surveillances Sanitaires, 62 Centres de Santé, 13 Modules de Santé de la Famille, trois polycliniques, 17 Unités Spécialisées, dont huit centres d'Appui Psychosocial-CAPS et d'autres liées aux MST/Sida, Alcool et Drogues, Santé du Travailleur, Éducation du Travailleur de la Santé, Références aux personnes âgées, Enfant et Adolescent, Réhabilitation et Lactation ; deux ambulatoires, un Laboratoire, deux hôpitaux municipaux et deux hôpitaux universitaires, un accord avec deux hôpitaux privées généraux et deux centres spécialisés en cancer infantile. Le Conseil Municipal de la Santé est chargé des directives de la politique de santé et il existe plusieurs Conseils Locaux de Santé. Pratiquement tout le réseau de base est utilisé comme terrain de stage aux étudiants en Médecine et d'autres professions de la santé de l'Unicamp, de la Puccamp (Université Catholique de Campinas) et de quelques universités privées. Cf. les sites suivants:



LA PROFESSIONNALISATION DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ COLLECTIVE AU BRÉSIL
	Introduction Ce travail présente une analyse de l'articulation des demandes que pose le Système Unique de Santé-SUS brésilien (système public de l'État) à ses travailleurs, visant à une forme d'action cohérente de ceux-ci avec les principes du Système. Ce texte s'organise en trois parties: premièrement, j'aborde la constitution de la Santé Collective et surtout son importance pour le processus de la Réforme Sanitaire dont le résultat a été la création du SUS ; ensuite, je présente les caractéristiques du Système Unique de Santé ; et, dans la troisième et dernière partie, j'analyse quelques questions associées aux possibilités et exigences présentes pour la professionnalisation des travailleurs du domaine de la santé. 1. La Santé Collective, une invention typiquement brésilienne L'expression Santé Collective, une invention typiquement brésilienne, est née dans les années 70 dans le but de créer un paradigme d'articulation entre les différentes institutions du domaine de la santé. Elle inclut actuellement un ensemble complexe de savoirs et de pratiques, comprenant des organisations qui offrent de l'assistance à la santé de la population ainsi que des institutions d'enseignement et de recherche et des organisations de la société civile. Elle comprend donc des pratiques techniques, scientifiques, culturelles, idéologiques, politiques et économiques. (Carvalho, 2002 ; L'Abbate, 2002 e 2003 ; Nunes, 2006). Dans les années 70 et surtout à partir de 1975, la société brésilienne a vécu des transformations importantes tant du point de vue socio-économique, tant du point de vue politique. La période de forte croissance, nommée "miracle économique", entamée à la fin des années 60, commence à s'épuiser à partir de 1974. Par conséquent, la répartition du revenu devient encore plus inégale et l'on constate une dépendance de plus en plus forte de l'économie brésilienne du marché international. Bien que le Brésil continue sous la dictature militaire, installée en 1964, le pays passe par un processus de redémocratisation, résultat des mouvements sociaux qui traversent plusieurs segments de la société et de (re-)accommodations des secteurs politiques et militaires qui le gouvernent. Les élections directes des Chambres législatives ont été re-instituées à partir de 1974 et la société brésilienne revient ainsi au fur et à mesure la démocratie. Au début des années 80, le Parti des Travailleurs est créé, tenu le parti de gauche le plus important du pays. D'autres partis politiques surgissent dans un spectre idéologique plus ample. Et en 1989, les brésiliens ont pu finalement élire le président de la République au suffrage direct. Mais, les effets de la crise économique sur le secteur de la Santé sont dramatiques. Les ressources destinées à la Santé Publique diminuent de plus en plus et, en contrepartie, les primes des assurances médicales privées augmentent dû à l'application de l'argent public dans la Sécurité Sociale pour l'achat des services du secteur privé. En conséquence, des changements dans les deux secteurs sont entamés, ce qui provoque depuis les années 60 une réorganisation de la politique de la santé. Tout cela pour faire face à cette crise politico-financière, car le secteur de l'assurance médicale a toujours été considéré hégémonique, puisqu'il défend les intérêts du capital. Dans ce contexte, les professionnels des domaines de la Santé Publique et de la Médecine Préventive à travers quelques organisations scientifiques et/ou syndicales cherchent à défendre le système public de santé, au cœur de la défense des droits de citoyenneté, en mettant l'accent sur le droit à la santé. En effet, la question de la santé a toujours été fortement politisée au Brésil et le soi-disant "mouvement sanitaire" a joué un rôle très important dans la résistance contre le régime militaire brésilien et dans la lute pour la démocratisation du pays. Pourquoi Santé Collective? D'après Cecília Donnangelo (1983:19), à partir d'un article qui est devenu un classique du domaine, écrit sous la commande de l'Association Brésilienne de Post-Graduation en Santé Collective/Abrasco, la Santé Collective doit être comprise comme une délimitation approximative du champ de la santé pas à travers les définitions formelles, mais tenant compte comme point de départ que la position occupée par la Santé Collective dans le contexte des pratiques sanitaires brésiliennes se manifeste actuellement dans un ensemble de tendances à l'ampliation et à la recomposition de son espace d'intervention ou, également, de son champ de savoir et de pratique. Une telle tendance de recomposition du champ est importante, surtout quand on pense à la dichotomie renforcée tout au long de l'histoire au Brésil entre assurance médicale individuelle privée et santé publique, et dans à l'hégémonie de la première par rapport à la deuxième. Une telle hégémonie ne se fait pas seulement au niveau économique, mais aussi au niveau idéologique puisque la pratique médicale, qui a comme base les sciences naturelles, finit par assumer le caractère d'une apparente neutralité et ahistoricité, ce qui lui confère une certaine cristallisation de son objet et de sa pratique. D'où la nécessité de discuter le sens du terme "collectif" en tant qu'adjectif de santé. A partir de l'analyse des principales transformations^¹ de la pratique médicale et la Santé Publique qui ont eu lieu dans les années 70, Cecília Dannangelo observe dans son article que ces questions avaient pénétré l'école médicale à travers les Départements de Médecine Préventive et/ou Sociale. Une production académique bien différente de l'antérieure est apparue, surtout dû à l'utilisation plus intense de l'instrumental théorique-méthodologique des Sciences Sociales, principalement du courant marxiste. Ainsi, des études épidémiologiques sont réalisées sur le processus santé-maladie de la population ainsi que des études sur la politique de la santé. Les travaux effectués mettaient en relief les investigations sur les pratiques et sur le travail en santé. Cet ensemble d'aspects, soit par rapport à la réorganisation de l'assistance à la santé, soit au changement d'orientation de la production académique, a contribué à réfléchir sur les diverses désignations du champ de la santé: "Police Médicale", "Médecine Sociale", "Santé Publique", "Médecine Préventive", "Médecine Communautaire", "Santé Communautaire". Ces désignations supposaient des diversités théoriques et historiques car elles avaient été créées dans de différents contextes et de différents pays^². Bien que leurs significations ne se soient pas totalement épuisées et qu'elles continuent à être citées, elles ne rendent plus compte du champ de la santé dans toute sa multiplicité. Bien qu'imprécis dû à la multiplicité de ses significations, Donnangelo conclut donc que le terme "collectif" est le plus adéquat pour designer la diversité des aspects du champ de la santé. Et cela car ces variations reproduisent effectivement l'ampleur possible d'une gamme de connotations assumées par la notion de collectif: collectif/ensemble d'individus; collectif/interaction entre des éléments; collectif en tant qu'un ensemble d'effets ou conséquences de la vie sociale; collectif transformé en social comme champ spécifique et structuré des pratiques" (Donnangelo, 1983:27). Du fait de cette multiplicité de significations et à partir de l'initiative des intellectuels des domaines de la Médecine Préventive et de la Santé Publique, le terme Santé Collective a commencé à être utilisé dans les années 70 pour designer des réunions, des événements, des cours, des départements, des centres et des instituts de recherche et finalement l'Association Brésilienne de Post-Graduation en Santé Collective/Abrasco. L'Association a été fondée en 1979 dans le but d'œuvrer comme mécanisme d'appui et d'articulation entre les centres d'entraînement, enseignement et recherche en santé collective afin de renforcer les liens entre les associations membres et d'élargir le dialogue avec la communauté technico-scientifique (...) qui puissent contribuer à surmonter les inégalités économiques, sociales et sanitaires existantes dans la société brésilienne.(Abrasco, 1983:103) C'est l'Abrasco qui a commandé à Cecília Donnangelo l'article pour discuter le concept de Santé Collective, comme mentionné ci-dessus. Il se trouve donc dans ces deux événements qui se complémentent: la création de l'Association en septembre 1979 et la diffusion de l'article sur le concept de Santé Collective en avril 1983, la fondation de la Santé Collective en tant qu'institution (Lourau, 1975; Hess & Authier, 1994). Ainsi, la création de la Santé Collective et de son application centrée sur l'Abrasco, a certainement eu un caractère instituant innovateur, étant donné ce qui était déjà institué dans le domaine de la Santé au Brésil. En effet, à partir de ce moment instituant, l'Abrasco est devenue peu à peu « le mouvement-institution, synthèse de ce sujet historique et épistémique constitué par la Santé Collective » (Minayo, 2001:17). Ce parcours fait, la Santé Collective, à travers l'Abrasco qui compte actuellement 30 ans et plus de 7000 membres associés, se trouve totalement consolidée: dans le domaine scientifique académique, des groupes de travail liés à de divers domaines de la connaissance et des pratiques du champ de la santé ont été institués sur le plan éditorial, l'Association a publié plusieurs ouvrages - des livres et des recueils et, depuis 1995 elle publie la revue "Ciência & Saúde Coletiva"^³ ; concernant le plan politico-académique, elle promeut des congrès dans de différentes régions du pays qui contemplent de diverses domaines qui composent l'institution; (Belisário, 2002); dans le domaine de la politique scientifique, elle participe au Forum des Coordinateurs de Post-Graduation en Santé Publique/Santé collective de la fondation CAPES, une des plus importantes institutions de recherche du pays, et, finalement, sur la scène politico-institutionnelle, elle participe également à la représentation formelle dans le Conseil National de Santé qui exerce le contrôle social de la Politique Nationale de Santé. Après avoir abordé la trajectoire de la Santé Collective dans un article récent, Nunes (2006: 304) la définit comme un: Domaine multiparadigmatique, interdisciplinaire, constitué de la présence de types distincts de matières qui se distribuent dans un large spectre qui va des Sciences Naturelles aux Sociales et Humaines qui favorisera sans doute le surgissement de nouveaux types de matières naissant aux frontières des connaissances traditionnelles ou au carrefour des Sciences pures et appliquées. D'autre part, si Campos (2000a: 220) reconnaît que la Santé Collective est un domaine scientifico-idéologique ouvert et prometteur, il s'interroge par ailleurs quant aux défis qui se posent dans ce domaine à l'heure actuelle, puisqu'on croyait que L'expansion du SUS entraînerait un accroissement automatique des pratiques de santé collective ? (...) La notion de production sociale de la santé, centrale pour la santé collective, serait opposée ou complémentaire à celle de l'histoire naturelle du processus santé et maladie, adopté par la clinique en tant que modèle explicatif ? Malheureusement, ce n'est pas ce qu'on observe, du moins pas avec l'intensité attendue. Dans ce parcours, et sous la perspective d'une analyse socio-historique des institutions, il est possible de distinguer deux moments dans la création et permanence de la Santé Collective. Selon Savoye: l'institutionnalisation fondatrice, processus à travers lequel l'institution prend forme en même temps qu'elle crée des conditions à sa perpétuation. (...) Toutefois, déjà fondée, elle devient le siège d'une dialectique entre l'institué (plus récent et inédit qu'il soit) et un instituant (ceci dit, la négativité qui le conteste). Il est donc possible de parler d'institutionnalisation ordinaire (ou permanente). (Savoye, 2007: 184-5, italiques et parenthèses de l'auteur). Cependant, cette institutionnalisation permanente est clivée de défis, puisque dans le contexte actuel, bien différent de celui où elle avait été générée, de nouveaux questionnements se posent à la Santé Collective, tels la réinvention constante dans les formes d'articuler des contenus et des pratiques des différentes matières qui constituent le domaine de la santé, visant au perfectionnement continu de la construction d'une approche qui considère les personnes comme des sujets potentiellement capables de développer, de façon négociée, une autonomie quant au soin de sa santé. 2. Le Système Unique de Santé - SUS: quelques caractéristiques La constitution Brésilienne de 1988 a créé le concept de Sécurité Sociale, appuyée sur trois piliers: Santé, Prévoyance et Assistance Sociale. Concernant la santé, le Système Unique de Santé a été institué et des bases légales créées pour que la santé soit assurée comme un droit de citoyenneté et de devoir de l'État (Brésil, 1988). De grande importance, la Constitution de 1988 a établit l'apparat politico-institutionnel absolument nécessaire pour la restauration de l'État démocratique de droit au Brésil. Résultat d'un fort mouvement social et politico-partidaire, la création du SUS s'est constituée comme le paroxysme du processus de Reforme Sanitaire, entamé à peu près il y avait vingt ans. À travers ce processus de reforme, des travailleurs et des gestionnaires du domaine de la Santé Publique, des intellectuels des Départements de Médecine Préventive et de la Santé Publique des universités, des groupes organisés de la population civile et des partis de gauche se sont unis et articulés afin de revendiquer et luter pour la conformation d'un système de santé où des inégalités sociales de la société brésilienne ne se reproduisent plus, comme c'était le cas jusqu'alors.^⁴ Le SUS constitue un système complexe qui articule les actions de promotion et d'éducation en santé et celles destinées à la guérison et à la réhabilitation. L'accès de l'usager aux unités de santé est régit par les principes de l'universalité, de l'intégralité, de l'équité et du droit à l'information. Les directrices de la décentralisation, de la régionalisation, de l'hiérarchisation et de la participation de la communauté qui, à travers les Conseils de Santé, doivent exercer un contrôle sur le Système. La décentralisation se met en place à partir du rapport entre les niveaux fédéral (Ministère de la Santé), de l'État (Secrétariat d'État de Santé) et municipal (Secrétariats Municipaux de Santé). Ces deniers sont chargés du contrôle effectif du Système. Les ressources financières, dont ces trois instances sont responsables, sont normatisées par un amendement constitutionnel voté par le Parlement (Vasconcelos & Pasche, 2006). Actuellement, 21 années après la création du SUS, le Système existe et fonctionne dans 95% de 5.300 villes brésiliennes environ et s'appuie sur un socle politico-institutionnel extrêmement détaillé qui règle ses nombreuses activités et fonctions (Andrade & Barreto, 2007). Cependant, ceux qui se penchent sur l'étude de ce système constatent l'inexistence d'une volonté politique suffisamment puissante et conséquente pour faire accomplir les dotations budgétaires au Système SUS, dont les proportions ont été instituées par la Constitution de 1988. Autrement dit, cela signifie que le financement fédéral selon la variation nominale du Produit Interne Brut n'est pas mis à jour, si l'on prend en compte l'augmentation de la population, ce qui fait que le pourcentage du PIB destiné à la santé n'est que de 3,5%. C'est pourquoi le financement public annuel per capita pour la santé au Brésil est inférieur à celui des pays comme l'Uruguay, l'Argentine, le Chili et le Costa Rica et environ 15 fois inférieur à la moyenne du Canada, des pays européens, de l'Australie et d'autres (Santos, 2009: 14-5). Néanmoins, le SUS constitue le plus grand projet public d'inclusion social car (...) en moins de 20 ans, 110 millions de personnes ont été accueillies par des agents communautaires de santé en 95% des villes et 87 millions ont été accueillis par 27 mille équipes de santé de famille. En 2007, 2,7 milliards de soins ambulatoires ; 610 millions de consultations ; 10,8 millions d'hospitalisations, 212 millions de soins dentaires; 403 millions d'examens en laboratoire; 2,1 millions d'accouchements; 13,4 millions d'ultrasonographies, de tomographies, résonances magnétiques; 55 millions de sessions de physiothérapies; 23 millions d'actions de surveillance sanitaire, 150 millions de vaccins; 12 mil transplantations; 3,1 millions de chirurgies; 215 mil chirurgies cardiaques; 9 millions de sessions de radiochimiothérapie; 9,7 millions de sessions d'hémodialyse et le contrôle le plus avancé du SIDA dans le tiers monde (Santos, 2009: 17-8). N'oublions pas que du total actuel de la population brésilienne de 183,9 millions d'habitants, 70% environ, soit 128,7 millions, dépendent exclusivement du SUS pour leurs soins en santé. Étant donné qu'il s'agit d'un système universel, même ceux qui paient une assurance médicale privée ont le droit d'utiliser son réseau de services. Pour le système unique, le secteur privé des services de santé est un complément du secteur public et, si nécessaire, des contrats et des accords peuvent être signés pour l'achat de services de soins hospitaliers et des services très spécialisés. Toutefois, ce rapport entre le secteur public et le privé est très tendu et l'État a souvent des difficultés dans la régulation des contrats. Visant à incrémenter les actions du SUS au niveau des Soins de Base, le Ministère de la Santé a mis en place, au début des années 1990, les Programmes des Agents Communautaires de Santé-PACS et de la Santé de la Famille qui sont compris comme Une stratégie de réorientation du modèle assistantiel rendue possible par la mise en œuvre d'équipes multiprofessionnelles en unité de base de santé. Ces équipes sont responsables du suivi d'un nombre défini de familles situées sur une surface géographique délimitée. Les équipes travaillent sur des actions de promotion de la santé, prévention et récupération, réhabilitation de maladies et aggravements plus fréquents et sur le maintient de la santé de cette communauté.^⁵ La Stratégie de Santé de la Famille-SSF connaît un accroissement continu: les 19 mille équipes de Santé de la Famille créées en 2003 passent au nombre de 27.324 en 2007 dans 5125 villes brésiliennes recouvrant ainsi environ 87,7 millions de personnes, soit 46,6 de la totalité de la population brésilienne. Il faut remarquer que ce modèle de soin de base représente actuellement une référence internationale et la SSF est un modèle à d'autres pays.^⁶ En somme, on peut affirmer que le SUS a été instituant par rapport à l'organisation précédente dans le domaine de santé au Brésil comme la SSF est instituante par rapport au SUS. L'emploi du terme instituante signifie que tels systèmes ont apporté des propositions et des modes de fonctionnement aussi novateurs que dialectiquement opposés aux formes traditionnelles d'accueil de la santé au Brésil, en vigueur jusqu'aux années 1980, quand on privilégiait le secteur privé à but lucratif et se partageait de façon bien rigide les actions de soin préventives. Et dans sa dynamique institué/instituant (Lourau, 2004)^⁷, le Système Unique de Santé continue à bâtir de nouvelles formes d'institutionnalisation, toujours incomplètes, constituant son «éternel devenir» où beaucoup de professionnels, y compris moi-même, y sont profondément impliqués. Le Brésil jouissant actuellement d'une certaine stabilité économique (malgré la crise mondiale du capitalisme), ayant une distribution de rente plus juste et une amélioration importante des indicateurs de santé de la population et, encore, du fait qu'il se trouve sous le deuxième mandat d'un président ex-syndicaliste et fondateur du plus grand parti de gauche du pays, on s'attendait à ce que les ressources au SUS soient mieux structurées et assurées, ce qui n'est malheureusement pas le cas. (Santos, 2009). Nous vivons donc ce paradoxe, ou plutôt, à l'intérieur de cette contradiction, ceci dit: nous disposons d'un système de santé extrêmement organisé et institutionnalisé du point de vue institutionnel, nous avons assez progressé aux formes d'accueil de la population mais nous sommes toujours confrontés à un manque de ressources matériels et de financement pour faire en sorte que le système devienne vraiment universel, résolutif et de qualité. 3. La construction de la professionnalisation du travailleur de la santé dans le système public sous le biais de la santé collective: l'expérience de Campinas - SP La question initiale est la suivante: comment comprendre et caractériser le professionnel qui travaille au SUS, partageant des principes de la Santé Collective ? Y a-t-il une formation spécifique dans ce domaine ? Comment se construit-il son processus de professionnalisation ? Comment ce processus est-il constitué? Actuellement, les contenus de la Santé Collective sont compris dans les cours de graduation, de résidanat et de spécialisation dans de divers types de formations des professionnels de santé. La santé collective se trouve également consolidée dans des cours de post-graduation (master en recherche et doctorat), dans plusieurs régions du pays (Nunes, 2006). Nous croyons cependant qu'il est assez absent des cours techniques à la formation des professions auxiliaires tels les responsables d'accueil en infirmerie, ceux-ci disposant eux aussi des équipes des services de santé. En fait, lorsqu'elle est exercée dans la pratique quotidienne des services, une telle professionnalisation a des exigences qui dépassent significativement la formation universitaire et/ou technique des agents de travail. Ainsi, elle devra être complémentée par d'autres types d'apport liés à des questions qui surgissent tout au long de différents processus de travail, dans la perspective des activités dirigées vers l'accueil de la santé de la population, car La Santé Collective se soucie des profils des nouvelles générations de professionnels car sa question ne porte pas sur la quantité de diplômes remis mais sur la capacité d'impact des professions de santé sur la qualité de vie des populations. Un Professionnel de la Santé ne peut avoir en vue sa projection technique ou scientifique que dans le rapport d'assistance à l'autrui et ses besoins (c'est ce qui signifie faire la pratique clinique) et dans un rapport éthique avec la vie (appartenir au socius où une pratique est tenue comme une profession). Carvalho & Ceccim (2006: 153) (italique et parenthèses des auteurs). Donc, lorsque Campos analyse la Santé Collective non seulement à partir d' « un a priori théorique, mais aussi d'un engagement concret avec la production de santé, puisqu'une telle production de santé est fonction et finalité essentielle sans laquelle on n'est pas autorisé à parler de travail en santé » cet auteur conclut qu'il faut associer les concepts de noyau et de champ: Noyau en tant qu'un ensemble de connaissances et en tant que la conformation d'un certain standard concret d'engagement avec la production de valeurs d'usage. Le noyau délimiterait l'identité d'un domaine du savoir et de pratique professionnelle ; et le champ, un espace de limites imprécises où chaque matière et profession chercheraient chez d'autres domaines de l'appui à l'accomplissement de leurs tâches théoriques et pratiques (Campos, 2000a: 220). C'est moi qui souligne. Ceci dit, la professionnalisation du travailleur en santé serait, dans ce modèle, toujours constituée de façon à associer et à intégrer des actions, ayant comme présupposé que la santé-maladie doit être comprise comme un processus dans lequel le biologique et le social se trouvent profondément articulés, que la dimension sociale, dans un sens plus ample, comprend des conditions matérielles de vie, le niveau d'instruction, l'accès aux biens culturels et symboliques à travers lesquels chaque individu interprète et réinterprète ce qui se passe dans sa vie et avec son corps, où se manifestent les troubles de santé et les maladies. Traiter avec des personnes atteintes par des maladies signifie traiter avec la souffrance, voire la mort. De telles prémisses peuvent être retrouvées, majoritairement, dans le Modèle Santé de la Famille Paidéia, introduit par la politique municipale de santé de la ville de Campinas (São Paulo), à partir de 2001, sous la gestion de Gastão Vagner de Souza Campos^⁸, mentionné ci-dessus, pour qui ce modèle Cherche à faire clinique, santé publique et gestion en quête de ce type de synthèse, respecter le savoir technique et le populaire, mais prendre en compte l'intérêt et le désir des groupements, associer des logiques distinctes, mettre les objectifs en question sans, par ailleurs, jamais paralyser l'action sociale en défense de la vie. (Campos, 2003: 46) Il s'agit de la notion de clinique amplifiée ou de la clinique du sujet qui, selon Campos ne fonctionne pas de la même façon que la clinique traditionnelle de la médecine, en général autoritaire, aliénée et fragmentée mais, au contraire, elle prend en considération la subjectivité et la sociabilité, intégrant les savoirs et les pratiques des diverses professions de la santé et reconnaissant toujours le rôle actif du patient. (2003a: 51-67) Néanmoins, ce nouveau mode d'agir du Professionnel de la Santé suppose une autre logique à l'organisation des services de santé. Donc, dans le Modèle de Santé Paidéia mis en pratique dans la ville de Campinas, il a fallu la mise en œuvre des plusieurs dispositifs qui offrent du soutien aux transformations exigées par le nouveau modèle: des capacitations et actualisations comprenant les principales techniques et procédés nécessaires à une assistance à la santé de qualité; l'institutionnalisation, dans les trois instances du système (local, du district et central), des instances de co-gestion ayant représentation des plusieurs catégories de professionnels, visant à assurer une gestion démocratique du système et du modèle qui était proposé. Attribution de la clientèle, dont la base est son domaine territorial, certaines équipes de référence procurant un lien plus fort entre le patient et le professionnel et l'unités de santé de son quartier ou région^⁹ et, finalement, la constitution, à un niveau intermédiaire, d'équipes interdisciplinaires, dont la fonction est d'appuyer les coordinateurs des unités et les équipes de référence. En outre, l'offre de l'analyse/supervision de la part de professionnels externes au Secrétariat de Santé, comme celle qui a eu lieu en 2001 et 2002 par un groupe de six professionnels issus des domaines de l'Analyse Institutionnelle, de la Psychanalyse et de la Gestion, dont j'ai fait moi-même partie (Moura, et al 2002 et 2003)^¹⁰. Le but était de créer un espace de réflexion et d'analyse pour les professionnels de santé travaillant au niveau intermédiaire du système, nommées ‘appuyeurs', afin qu'ils puissent, à partir de l'expérience, potentialiser leur soutien aux équipes des unités de base de santé, cherchant à articuler les instances de gestion et de l'analyse, dans une perspective didactico-pédagogique, selon la proposition de Campos (2000). Ce dispositif a permis que les professionnels éclaircissent les multiples liens d'appartenance qui les traversaient et, surtout, les processus d'implications et de surimplications qui y sont insérés. (Lourau, 2004a). Le Modèle Santé de la Famille Paidéia est toujours en vigueur^¹¹ dans la ville de Campinas, même s'il est coordonné avec moins d'engagements et d'allocations de ressources de la part de l'administration municipale qui gouverne la ville depuis le début de 2005 et dont le mandat a été renouvelé de quatre ans, de 2009 à 2012. Pour conclure, il faut souligner que même si le processus de professionnalisation a fortifié les professionnels du secteur public de la santé, comme abordé dans ce texte, ceux-ci font toujours face à d'authentiques défis dans leurs quotidiens, comme, par exemple, le manque de ressources, puisque les ressources matérielles adéquates et suffisantes ne leur sont pas toujours attribuées. D'ailleurs, les salaires ne sont pas toujours satisfaisants, malgré les avantages financiers que l'on donne aux professionnels travaillant dans des banlieues, surtout aux médecins; une clientèle assez diversifiée qui comprend des familles de classe moyenne à la population économiquement et culturellement défavorisée, bien qu'il y ait eu des progrès, dans les dernières années ; et, finalement, le fait que dans des quartiers pauvres des grandes et moyennes villes, il n'est pas rare d'accueillir des gens liées au trafic de drogues et à la prostitution, ce qui entraîne par conséquent le contact avec des problèmes associés à la violence et à l'exclusion. *Mot Clés*: Santé Publique; Système Publique de Santé; Professionnel de la Santé. BIBLIOGRAPHIE ABRASCO. Contribuição da Abrasco para análise do plano de reorientação. Abrasco Ensino da Saúde Pública, Medicina Preventiva e Social no Brasil, 1983, 2:101-107. ANDRADE, L.O.M. & BARRETO, I.C.H.C.(Orgs). SUS Passo a passo. 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São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Ed Fiocruz, 2006: 531-562. 1 Des transformations qui s'effectuent dans la Sécurité Sociale surtout à partir de 1974, avec l'aggravation de la situation économico-financière du pays, correspondant à l'épuisement du "miracle économique" et qui se référent à l'augmentation de la consommation des services médicaux dû à la hausse du nombre de travailleurs ayant droit à la Sécurité Sociale. 2 Au Brésil, telles dénominations ont le sens suivant: Médecine Préventive et Médecine Sociale correspondent à des domaines de connaissance et nomment en général les départements des Facultés de Médecine; Médecine Communautaire se réfère à des projets et à des programmes d'assistance à la santé de groupes de la population qui sont en général liés aux universités; Santé Publique se réfère surtout à l'organisation des services de santé financés directement par l'État et qui constituent le réseau des Centres de Santé qui offre les services de base à toute la population du pays. Ce réseau est dirigé par les Secrétariats Municipaux et par les Secrétariats de l'État de la Santé. Au niveau fédéral, le Ministère de la Santé établit les normes et coordonne les campagnes de santé nationale. 3 La revue Ciência & Saúde Coletiva de l'ABRASCO, la Revista de Saúde Pública de la Faculté de Santé Publique de l'Université de São Paulo et les Cadernos de Saúde Pública de l'École Nationale de Santé Publique de la Fondation Oswaldo Cruz, sont tenues les trois publications de première importance dans le domaine de la santé. 4 Il s'agit d'un processus long et complexe, impossible d'être résumé en quelques de paragraphes. Pour obtenir une synthèse, voir Andrade & Barreto (orgs.) (2007). 5 Cf. . site http://dtr2004.saude.gov.br/dab/atencaobasica.php: date d'accès: le 10 avril 2009. 6 Idem site mentionné en note précédente. 7 À propos du rapport institué/instituant/institutionnalisation, voir L'Analyse Institutionnelle, de René Lourau (1975) 8 Campos, professeur titulaire en Santé Collective de la Faculté de Sciences Médicales de l'Université de Campinas – UNICAMP, actuellement chef du Département de Médecine Préventive et Sociale de la même faculté ; secrétaire de la Santé de la ville de Campinas de 2001 à 2003, date de la mise en place du Modèle de Santé Paidéia, comme résultat de ses réflexions présentées dans quelques-unes de ses publications. Cf. Campos, 2000, 2000a e 2003. 9 Ces équipes de références constituent, en fait, des équipes de Santé de la Famille, pouvant fonctionner dans une même unité de santé ou dans des quartiers plus éloignés, séparées dans des unités plus petites. 10 Environ 105 professionnels du Secrétariat Municipal de la Santé de la ville de Campinas ont participé à cette intervention. En septembre 2001, les responsables de cette intervention ont eu l'occasion de la discuter avec les professeurs Antoine Savoye et le Maître de Conférence Gilles Monceau qui à l'époque ont participé à des séminaires au Brésil, invités par l'Universités de Campinas – UNICAMP et l'Université Fédérale Fluminense - UFF. 11 La ville de Campinas compte actuellement environ 1.100.000 habitants. Le SUS Campinas se compose de la façon suivante: cinq districts de santé, cinq Surveillances Sanitaires, 62 Centres de Santé, 13 Modules de Santé de la Famille, trois polycliniques, 17 Unités Spécialisées, dont huit centres d'Appui Psychosocial-CAPS et d'autres liées aux MST/Sida, Alcool et Drogues, Santé du Travailleur, Éducation du Travailleur de la Santé, Références aux personnes âgées, Enfant et Adolescent, Réhabilitation et Lactation ; deux ambulatoires, un Laboratoire, deux hôpitaux municipaux et deux hôpitaux universitaires, un accord avec deux hôpitaux privées généraux et deux centres spécialisés en cancer infantile. Le Conseil Municipal de la Santé est chargé des directives de la politique de santé et il existe plusieurs Conseils Locaux de Santé. Pratiquement tout le réseau de base est utilisé comme terrain de stage aux étudiants en Médecine et d'autres professions de la santé de l'Unicamp, de la Puccamp (Université Catholique de Campinas) et de quelques universités privées. Cf. les sites suivants: http://www.campinas.sp.gov.br/saude/sus_campinas.htm http://www.campinas.sp.gov.br/saude/unidades/referencias.htm	Solange L'ABBATE Sociologue, docteur en Sociologie, professeur du Département de Médecine Préventive et Sociale à l'Université de Campinas/SP (Unicamp), post-doctorat en Analyse Institutionnelle, de août 1999 à décembre 2000, au Département des Sciences de l'Éducation de l'Université Paris 8 Saint-Denis, sous la direction des professeurs René LOURAU et Antoine SAVOYE.

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